Estudio de la neumonía adquirida en la Comunidad en el Hospital de la Ribera. Adecuación de la guía clínica y validación de índices pronósticos.

Abstract

RESUMEN OBJETIVOS: Se analizan las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) atendidas en el Hospital de la Ribera (HR) en los años 2001 y 2002. El objetivo principal es la Validación del PSI (Pneumonia Severity Index) y la evaluación de su utilidad para establecer un sistema de derivación de los pacientes con NAC. Los objetivos secundarios son: comparación de la capacidad predictiva de mortalidad del PSI con otros coeficientes de gravedad: CURB-65, APACHE II e índice de comorbilidad de CHARLSON; análisis epidemiológico de la NAC en nuestro hospital; valoración de la gestión clínica, observando la derivación ambulatoria o ingreso hospitalario, los días de estancia hospitalaria, los reingresos y la mortalidad a los 30 días. MÉTODO: estudio observacional de cohortes prospectivo. El PSI se aplica prospectivamente, pero APACHE II, CURB-65 y CHARLSON retrospectivamente. Se realiza un seguimiento de 30 días para cada paciente. Las variables principales son: derivación ambulatoria o ingreso hospitalario, días de estancia en el hospital, reingreso y mortalidad RESULTADOS: Se incluyeron 1133 casos de NAC, de ellos un 63,9% fueron hospitalizados. La distribución entre pacientes hospitalizados y ambulatorios por clases de PSI fue I: 83% ambulatorios, II: 60,1% ambulatorio, III: 79.9% ingresados, IV: 94,2% ingresados, V: 91,8% ingresados. La estancia media fue de 5,3 días y la mediana de la estancia de 4 días. Esta mediana de 4 días fue la misma para todas las clases del PSI analizadas separadamente. Del total de pacientes hospitalizados reingresaron 63 (8,6%), de ellos solo el 41% debido a la propia neumonía. La mortalidad global fue del 9,0% (102 pacientes). Entre los pacientes hospitalizados la mortalidad fue del 13,3% (97 pacientes). Si excluimos del análisis a los pacientes terminales, la mortalidad disminuye significativamente, pasa a 5,9% la global, y del 8,9% entre los hospitalizados. De los 102 pacientes fallecidos, 40 presentaban una enfermedad terminal, en 28 la única causa fue la neumonía, 6 murieron por causas no relacionadas y el resto presentaban otra enfermedad grave descompensada. En nuestra serie el PSI permitió identificar una mayor proporción de pacientes de bajo riesgo que el CURB-65 (705 pacientes de clases I, II y III del PSI, frente a 636 pacientes con 0 o 1 punto por CURB-65) El Cálculo de las curvas ROC para la capacidad pronóstica de mortalidad mostró un área bajo la curva ligeramene superior para el PSI 0,884 (IC 0,855 0,913), que para APACHE II: 0,863 (IC 0,831 0,896) y CURB-65: 0,843 (IC 0,808 0,878). . La capacidad predictiva del índice de Charlson fue notablemente inferior 0,718 (IC 0,669 0,766). CONCLUSIONES: El PSI ha sido una herramienta eficaz para establecer un sistema de derivación y tratamiento de las NAC. El PSI identifica una mayor proporción de pacientes de bajo riesgo que el CURB-65 y muestra una capacidad pronóstica de mortalidad a los 30 días por área bajo la curva ROC ligeramente mayor al APACHE II y al CURB-65. En el HR hubo 347 pacientes ingresados el año 2001 y 410 en el año 2002, lo que supuso una ocupación de 1978 estancias (camas/día) en el 2001 y de 2050 en el 2002. La gestión clínica ha sido adecuada, con una correcta proporción de hospitalizaciones, una estancia hospitalaria corta y una baja proporción de reingresos. La mortalidad ha sido baja, similar a la de otras series, una vez excluidos los pacientes terminales. Como punto de mejora se ha identificado la posibilidad de aumentar la proporción de pacientes de clase III del PSI tratados ambulatoriamente. __________________________________________________________________________________________________