Sedación postoperatoria con isoflurno versus desflurano

Resumen

1. Introducción Los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Críticos se ven frecuentemente sometidos a maniobras diagnósticas o terapéuticas muy agresivas, dolorosas o molestas, lo que sumado al estrés derivado del hecho de estar ingresado en una unidad de semejantes características, puede derivar en la aparición de agitación, alteraciones del sueño o delirio que incrementan los costes, la estancia hospitalaria e incluso la mortalidad. Para evitar estos factores, la sedación es una práctica común. Los sedantes utilizados más frecuentemente son intravenosos, pero no carecen de efectos secundarios. En anestesiología los anestésicos más utilizados son inhalatorios, que a dosis bajas tienen propiedades sedantes. Aunque no se ha encontrado todavía el agente sedante ideal, los agentes halogenados a dosis bajas, debido a su perfil farmacocinético y farmacodinámico, podrían serlo. De hecho, cada vez hay más literatura disponible sobre su utilización en sedación postoperatoria. El inconveniente de la utilización de agentes halogenados es la necesidad de que el paciente esté intubado y el aparataje necesario. La utilización de agentes halogenados para la sedación postoperatoria puede ser una alternativa interesante a las técnicas clásicas intravenosas en pacientes en ventilación mecánica, puesto que puede que permita una mayor profundidad de la sedación al mismo tiempo que tiempos de despertar más cortos. Se ha comparado el isoflurano y el desflurano con agentes intravenosos, como benzodiacepinas o propofol, aunque no hay ningún trabajo en la literatura científica que compare específicamente el isoflurano con el desflurano. 2. Objetivos El objetivo de la presente Tesis Doctoral es comparar dos técnicas de sedación postoperatoria: sedación con isoflurano y con desflurano, en cuanto a tiempos de destete de los pacientes, inicio de la sedación, calidad de la sedación, repercusión hemodinámica, efectos secundarios y necesidad de analgesia suplementaria. 3. Material y Método Tras obtener aprobación del Comité de Ética y consentimiento informado por escrito, se incluyen pacientes afectos de obstrucción aórtica distal programados para by-pass aorto bifemoral, asignados aleatoriamente a dos grupos: sedación con isoflurano o con desflurano. Se calculó el tamaño muestral teniendo en cuenta un estudio piloto previo. Con un error alga del 5% y un error beta del 90%, se calculó un total de 23 pacientes por grupo, para lo cual se incluyeron en el estudio 30 pacientes por grupo con el fin de poder asumir las posibles pérdidas de pacientes. La aleatorización de los pacientes se realizó mediante la inclusión de un número aleatorio en un sobre cerrado, que era destapado tras la finalización del acto quirúrgico. No se realizó enmascaramiento del observador por resultar imposible. El análisis estadístico se realizó por intención de tratar. Para las variables cuantitativas se comprobó el supuesto de normalidad mediante el test de Kolmogorov-Smirnoff. Las comparaciones de proporciones se realizaron con el test de Chi-Cuadrado o el test exacto de Fisher. Las variables normales se estudiaron con el test de la t de Student para datos independientes y ANOVA con la corrección de Bonferroni para comparaciones intragrupo. Las correlaciones se realizaron mediante la Rho de Spearman. La significación estadística elegida fue del 5%. Se realizó la misma técnica anestésica en ambos grupos y el tratamiento postoperatorio fue similar: conexión a un respirador con oxígeno al 50% ajustando la frecuencia respiratoria para obtener un end-tidal CO2 de entre 35-45 mmHg. El protocolo de sedación fue igual para ambos grupos: inicio con isoflurano (0,5vol%) o desflurano a dosis equipotentes (3 vol%) cuando los pacientes cumplieron los criterios de inicio de sedación (hipertensión, desadaptación al respirador o niveles de 1-2 en la escala de Ramsay). La profundidad de la sedación se ajustó para obtener una sedación adecuada (paciente adaptado al respirador y con niveles de entre 3 y 5 en la escala de Ramsay). En caso de sedación insuficiente, se aumento la dosis de agentes halogenados y viceversa en caso de sedación excesiva. Una vez cumplidos los criterios de destete, se procedió al mismo. Se registraron las características de los pacientes y operatorias, la presión arterial, frecuencia cardiaca, episodios de inestabilidad hemodinámica, tiempo hasta iniciar la sedación y hasta la estabilidad hemodinámica, motivo del inicio de la sedación, duración y calidad de la misma, tiempo de apertura de ojos, tiempo de CPAP, tiempo de extubación, presencia de isquemia miocárdica, parámetros de función renal y hepática, balance hídrico, concentraciones de vapor y número de cambios en las mismas y requerimientos de analgesia suplementaria. 4. Resultados Ambos grupos fueron similares en cuanto a características de los pacientes y operatorias. Se encontraron más episodios de hipertensión en el grupo del desflurano. La repercusión hemodinámica del inicio de la sedación fue similar en ambos grupos. Al final de la sedación, produjo un incremento de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca, pero sin diferencias entre ambos grupos. El tiempo de sedación fue similar en ambos grupos. El tiempo en alcanzar una sedación adecuada fue menor en el grupo del desflurano. En el grupo del desflurano el tiempo de destete de los pacientes fue menor que en el grupo del isoflurano. No hubo diferencias en cuanto a requerimientos de analgesia suplementaria. No se encontraron diferencias en la función renal o hepática. No se detectó repercusión cardiaca en ningún paciente. 5. Conclusiones La administración de desflurano disminuye el tiempo en alcanzar una sedación adecuada y el tiempo de destete comparada con la administración de isoflurano. La calidad con ambos agentes es similar. La repercusión hemodinámica de los regímenes de sedación es similar. No se ha encontrado repercusión hepática, renal o cardiaca en ningún caso. Los requerimientos de analgesia son similares.