Efecto de la profundidad del bloqueo neuromuscular sobre el espacio abdominal y las condiciones quirúrgicas durante la cirugía laparoscópica abdominal. Comparación entre el neumoperitoneo de baja presión frente al neumoperitoneo de presión estándar en la colecistectomía laparoscópica

Resumen

Introducción: La anestesia aparece como un factor clave en el desarrollo del proceso asistencial de la cirugía laparoscópica, por su capacidad de actuar tanto sobre los factores barrera que condicionan el período postoperatorio y el alta hospitalaria precoz, como por la posibilidad de influir en la optimización de las condiciones quirúrgicas. Sin embargo, mientras que existen recomendaciones con una evidencia científica de grado A en cuanto a intervenciones sobre el control de las náuseas/vómitos postoperatorios(NVPO), estrategias para el control del dolor postquirúrgico o para la mejora en la calidad de la recuperación postoperatoria, la evidencia científica presente hasta el momento en relación a la influencia que la técnica anestésica puede tener sobre la optimización de las condiciones quirúrgicas es limitada. Uno de los puntos de mayor controversia radica en el papel que puede jugar la profundidad del bloqueo neuromuscular (BNM) sobre las dimensiones de la cavidad abdominal al establecer el neumoperitoneo, y su traducción clínica sobre las condiciones quirúrgicas. La cirugía laparoscópica se considera una técnica quirúrgica altamente dependiente de un adecuado nivel de relajación neuromuscular para su desarrollo. Sin embargo, no hay suficiente evidencia científica en la actualidad para concluir que las condiciones quirúrgicas se vean modificadas en función del nivel de BNM, es decir, que a mayor profundidad del BNM se consigan mejores condiciones de trabajo. El impacto que el grado de profundidad del BNM puede tener sobre la optimización de dichas condiciones y la influencia del mismo para la implementación de la denominada cirugía laparoscópica de baja presión es un tema controvertido y no se han establecido recomendaciones de actuación definitivas a este respecto. De manera incesante se están introduciendo nuevas estrategias en la práctica de la cirugía laparoscópica con el objetivo de realizar procedimientos cada vez menos invasivos, que puedan tener un impacto en la seguridad del paciente y en la calidad de la recuperación postoperatoria. Entre ellas la limitación de la presión intraabdominal (PIA) de trabajo del neumoperitoneo a menos de 9 mmHg (neumoperitoneo de baja presión). Sin embargo, un neumoperitoneo de baja presión puede afectar negativamente sobre las condiciones de trabajo, lo que constituye el principal factor limitante para su implantación. La influencia que la profundidad del BNM pudiera tener sobre la optimización de las condiciones quirúrgicas en el desarrollo de la cirugía laparoscópica de baja presión no está contrastada en la práctica clínica. Hipótesis: El grado de BNM puede tener influencia en los factores condicionantes del campo de trabajo durante la cirugía laparoscópica (espacio abdominal o volumen de CO2 introducido al establecer el neumoperitoneo). Un BNM profundo podría mejorar las condiciones de la cavidad abdominal al establecer el neumoperitoneo frente a un BNM moderado. Ello podría tener una traducción a nivel clínico: mejorar las condiciones quirúrgicas a lo largo de la intervención, especialmente en aquellas situaciones en que el volumen intraabdominal pueda estar limitado, como en la realización de la colecistectomía laparoscópica (CLP) de baja presión. Trabajar con un neumoperitoneo de baja presión con adecuadas condiciones quirúrgicas puede tener un impacto positivo en la recuperación postoperatoria del paciente. - Objetivo principal 1: Caracterizar el efecto del BNM sobre el espacio abdominal al establecer el neumoperitoneo en la cirugía laparoscópica, comparando un BNM moderado (TOF 1-3) con un BNM profundo (TOF 0, PTC 1-5). - Objetivo principal 2: Valorar el efecto de la profundidad del BNM sobre las condiciones quirúrgicas y el grado de cumplimentación de la CLP con neumoperitoneo de baja presión (PIA 8 mmHg), comparando un BNM moderado frente a un BNM profundo. Como grupo control de comparación se utilizará un grupo de CLP con neumoperitoneo de presión estándar (PIA 12 mmHg). - Objetivo secundario: Valorar el dolor postoperatorio, la incidencia de NVPO y de íleo paralítico y la calidad de la recuperación postquirúrgica en las primeras 24 horas (test QoR15) tras la CLP, como factores determinantes del alta precoz, comparando los pacientes intervenidos con un neumoperitoneo de baja presión frente a los intervenidos con un neumoperitoneo estándar. Material y métodos: Metodología Objetivo principal 1: Ensayo clínico cruzado. Aleatorización simple. Población de referencia: Población adscrita al Hospital Arnau de Vilanova de Valencia programada para CLP o cirugía laparoscópica ginecológica Para caracterizar el efecto del BNM sobre el espacio abdominal al establecer el neumoperitoneo se realizaron dos evaluaciones: • Evaluación 1: Medición del volumen de CO2 introducido al establecer el neumoperitoneo para la PIA de 8 y 12 mmHg y para los dos grados de BNM. • Evaluación 2: Medición de la dimensión de la cavidad abdominal al establecer el neumoperitoneo, extrapolada a partir de la distancia piel-promontorio, para la PIA de 8 y 12 mmHg y para los dos grados de BNM. Metodología Objetivo principal 2: Ensayo clínico controlado, aleatorizado, doble ciego. Población de referencia: Población adscrita al Hospital Arnau de Vilanova de Valencia programada para CLP. Los pacientes se aleatorizaron en tres grupos de estudio: • Grupo 1: CLP realizada con neumoperitoneo de baja presión (PIA 8 mmHg) y con BNM moderado hasta el final de la intervención. • Grupo 2: CLP realizada con neumoperitoneo de baja presión (PIA 8 mmHg) y con BNM profundo hasta el final de la intervención. • Grupo 3: CLP realizada con neumoperitoneo de presión estándar (PIA 12 mmHg). La cirugía fue llevada a cabo por tres cirujanos expertos en laparoscopia (experiencia en cirugía laparoscópica superior a 15 años, y familiarizados con la CLP con neumoperitoneo de baja presión) que clasificaron las condiciones quirúrgicas en base a una escala de 4 niveles: Nivel 1- Condiciones óptimas para llevar a cabo la colecistectomía. Nivel 2- Condiciones buenas para llevar a cabo la colecistectomía, pero no se consideran las mejores condiciones de trabajo. Nivel 3- Condiciones aceptables, que permiten llevar a cabo la colecistectomía pero con dificultad. Se considera la posibilidad de intervención para mejorar las condiciones de trabajo, pero no se aplican. Nivel 4- Malas condiciones quirúrgicas: obligan a realizar alguna intervención adicional para mejorar las condiciones de trabajo. Los cirujanos clasificaron las condiciones quirúrgicas en 3 momentos de la cirugía: con la exposición del campo quirúrgico (acceso a la vesícula biliar), durante la disección del pedículo vesicular y durante la extracción de la vesícula/ hemostasia quirúrgica y cierre de los puertos de entrada. Para el análisis de los resultados se consideraron las variables dicotómicas: Buenas Condiciones Quirúrgicas (Niveles 1 y 2) y Malas Condiciones Quirúrgicas (Niveles 3 y 4). Metodología Objetivo secundario: Ensayo clínico controlado, aleatorizado y triple ciego. Población de referencia: mismos pacientes que Objetivo principal 1. Las evaluaciones que se consideraron para la valoración del estado postoperatorio fueron: - Dolor abdominal postoperatorio: escala visual analógica (EVA). - Dolor de hombro postoperatorio: Incidencia y severidad (EVA). - NVPO: incidencia. - Presencia de íleo paralítico a las 24 horas. - Calidad de recuperación postquirúrgica: test QoR 15. - Alta en las primeras 24 horas tras la intervención. BNM: La monitorización del BNM se realizó mediante aceleromiografía con el monitor TOF-Watch-SX, ajustándose a la guía de buena práctica clínica para el estudio farmacodinámico de los bloqueantes neuromusculares. Se utilizó rocuronio como bloqueante neuromuscular y sugammadex como reversor del BNM. Análisis estadístico: Se realizó un análisis descriptivo con los estadísticos básicos de las variables continuas: media, DE, mínimo, máximo, mediana e IC 95%; así como distribución de frecuencias y porcentajes para las categóricas. Las variables continuas se expresaron como media (DE) o media (IC 95%), si seguían una distribución normal, y como mediana (rango intercuartílico) si no seguían una distribución normal. Las variables categóricas se expresaron en porcentajes y proporciones. El análisis bivariante englobó todos los contrastes estadísticos necesarios para evaluar la relación entre las variables. Dichos contrastes se realizan mediante las técnicas estadísticas paramétricas y no paramétricas apropiadas a las características de la variable. El grado de significación elegido en todos los análisis bivariantes fue el 5% (α=0,05) Resultados: Objetivo principal 1: - La profundidad del BNM afectó al espacio de trabajo quirúrgico durante la cirugía laparoscópica.: • El BNM profundo, en comparación con un BNM moderado, permitió incrementar de forma significativa el volumen intraabdominal al establecer el neumoperitoneo, tanto para una PIA de 8 mmHg como para una PIA de 12 mmHg. Una respuesta de incremento de volumen con el BNM profundo se observó en 23 de 26 pacientes (88%) para una PIA de neumoperitoneo de 8 mmHg y en 21 de 26 pacientes para una PIA de neumoperitoneo de 12 mmHg. El incremento medio de volumen intraabdominal con el BNM profundo fue de 588 (400-775) ml para la PIA de 8 mmHg y de 615 (367-833) ml para la PIA de 12 mmHg • El BNM profundo, en comparación con un BNM moderado, permitió incrementar de forma significativa la distancia piel-promontorio al establecer el neumoperitoneo, tanto para una PIA de 8 mmHg como para una PIA de 12 mmHg. Una respuesta de incremento de la distancia piel-promontorio con el BNM profundo se observó en 11 de 18 pacientes (61%) para una PIA de neumoperitoneo de 8 mmHg y en 14 de 17 pacientes (87%) para una PIA de neumoperitoneo de 12 mmHg. El incremento medio de la distancia piel-promontorio con el BNM profundo fue de 0,38 (0,16-0,60) cm para la PIA de 8 mmHg y de 0,46 (0,26-0,65) cm para la PIA de 12 mmHg. - El efecto favorable del BNM profundo fue de mayor intensidad en pacientes con baja distensibilidad abdominal: el volumen intraabdominal inicial (BNM moderado, PIA 8 mmHg) fue significativamente inferior en los pacientes respondedores al BNM profundo que en los no respondedores: 1,92 (1,1) L frente a 2,85 (0,76) L, p=0,041. - La respuesta al BNM profundo no fue homogénea, predecible y constante en todos los pacientes, evidenciándose una gran variabilidad interindividual en su respuesta: • El coeficiente de variabilidad en el incremento de volumen fue del 32% para la PIA de 8 mmHg y del 49 % para la PIA de 12 mmHg, y el tamaño del efecto aplicando la “d” de Cohen fue de 0,4. • El coeficiente de variabilidad en el incremento de la distancia piel-promontorio fue del 12% para la PIA de 8 mmHg y del 14% para la PIA de 12 mmHg, y el tamaño del efecto aplicando la “d” de Cohen fue de 0,25. Objetivo Principal 2: - El BNM profundo no fue determinante en la mejora de las condiciones quirúrgicas ni en la cumplimentación de la CLP de baja presión realizada por cirujanos con experiencia en esta técnica, al compararlo con un BNM moderado: • Las condiciones quirúrgicas fueron consideradas como buenas en el 96,7% (exposición), 90% (disección) y 89,6% (extracción) con BNM moderado, y en el 96,7% (exposición), 80% (disección) y 92,3% (extracción) con BNM profundo, sin existir diferencias estadísticamente significativas entre los dos grados de BNM (p>0,05). • El porcentaje de pacientes que presentaron condiciones quirúrgicas de Nivel 1 (mejores condiciones) fue del 76,7% (exposición), 60% (disección) y 58,6% (extracción) con BNM moderado y 80% (exposición), 63,3% (disección) y 76,9% (extracción) con BNM profundo. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p > 0,05). No se observaron condiciones quirúrgicas Nivel 4 (malas condiciones quirúrgicas con necesidad de intervención para mejorarlas) durante los períodos de exposición quirúrgica ni de extracción/hemostasia, pero sí durante el período de disección del pedículo vesicular. El porcentaje de condiciones quirúrgicas Nivel 4 durante el período de disección fue del 3,3% con BNM moderado y del 13,3% con BNM profundo (p=0,353). - El espacio de trabajo quirúrgico durante la CLP se vio limitado con un neumoperitoneo de baja presión al compararlo con uno de presión estándar. Las condiciones quirúrgicas fueron mejores con un neumoperitoneo de presión estándar que con un neumoperotineo de baja presión: • Las condiciones quirúrgicas fueron consideradas como buenas en el 96,7% (exposición), 85% (disección) y 90,9% (extracción) durante la CLP con neumoperitoneo de baja presión (grupos 1 y 2), mientras que se consideraron buenas en el 100% de los casos durante la CLP con neumoperitoneo estándar (grupo 3). Las diferencias fueron estadísticamente significativas durante la fase de disección (p=0,021). • El porcentaje de pacientes que presentaron condiciones quirúrgicas Nivel 1 (mejores condiciones) fue del 78,3% (exposición), 61,7% (disección) y 67,3% (extracción) durante la CLP con neumoperitoneo de baja presión y del 100% (exposición), 96,7% (disección) y 96,7% (extracción) durante la CLP con neumoperitoneo estándar. En todos los casos hubo diferencias estadísticamente significativas. No se observaron condiciones quirúrgicas Nivel 4 (malas condiciones quirúrgicas con necesidad de intervención para mejorarlas) en ningún período de evaluación durante la CLP con neumoperitoneo de presión estándar, mientras que 5 pacientes presentaron condiciones quirúrgicas Nivel 4 en la fase de disección durante la CLP con neumoperitoneo de baja presión. Objetivo secundario - La CLP con neumoperitoneo de baja presión tuvo un impacto positivo en la recuperación postoperatoria de los pacientes: • Se observaron diferencias significativas en los valores de la EVA para dolor abdominal a la 1ª hora (2,3 frente a 1,0; p=0,008 y a las 24 horas (1,7 frente a 0,8; p=0,010), siendo mayor la mediana durante de CLP con neumoperitoneo estándar. La diferencia no fue significativa a la 6ª hora (3,2 frente a 1,9, p=0,204). No se observaron diferencias significativas ni en la incidencia ni en la EVA para dolor de hombro entre la CLP con neumoperitoneo de baja presión y la CLP con neumoperitoneo estándar en ningún momento de evaluación. • La mediana de valores del test QoR15 fue superior en el grupo neumoperitoneo de baja presión que en el grupo neumoperitoneo estándar: 1ª hora: 112 frente a 108; p=0,031. 6ª hora: 136 frente a 131; p= 0,019. 24 horas: 144 frente a139; p= 0,016. • Hubo diferencias significativas en la incidencia de NVPO a la 1ª hora, incidencia que fue superior en el grupo CLP con neumoperitoneo estándar (1,8 % frente a 14,3 %, p=0,031). No hubo ningún caso de íleo paralítico en ninguno de los grupos de aleatorización. • De forma global, en un 90% de los casos el alta se produjo en las primeras 24 horas tras la cirugía. En el grupo CLP con neumoperitoneo de baja presión el porcentaje de alta en las primeras 24 horas fue del 94,5% frente al 82,9 % en el grupo CLP con neumoperitoneo estándar (p=0,085). - La CLP con neumoperitoneo de baja presión se asoció a una menor incidencia de dolor postoperatorio moderado-severo y a una menor necesidad de rescate analgésico (5,5% frente a 25,7%; p=0,006) y disminuyó la incidencia de estados clínicos no aceptables o malos desde el punto de vista de la recuperación postquirúrgica (1 frente a 5, p=0,031).