Factores pronósticos del carcinoma oral de células escamosas en estadio avanzado. Estudio clínico de 191 casos

Resumen

INTRODUCCIÓN El carcinoma oral de células escamosas es el tumor epitelial maligno más frecuente en la cavidad oral y territorio maxilofacial, representando un 90-95% de los tumores malignos de esta localización, con una incidencia variable según el área geográfica, así en Estados Unidos y Europa presenta una incidencia en torno al 2-4%, mientras que en Asia se cifra en aproximadamente un 30%, probablemente motivado por diferentes hábitos tabáquicos y nutricionales. El paciente tipo es un varón entre los 50-70 años con hábitos tóxicos, aunque recientemente ha incrementado su incidencia en mujeres, pacientes menores de 40 años, y en pacientes sin hábitos tóxicos. En la carcinogénesis se ha implicado muchos factores etiológicos, siendo aquellos referente al estilo de vida del pacientes, como son el consumo de tabaco y alcohol, lo que más estrechamente se ha relacionado con la patogenia de esta patología. La queja más relevante de estos pacientes en lo que se refiere a manifestaciones clínicas, es sin duda el dolor, más propicios de aquellas lesiones más avanzadas, aunque pueden presentarse otras manifestaciones en función de la localización que ocupe el tumor, teniendo especial relevancia la aparición de adenopatías y parestesias, que implica una progresión de la enfermedad y por lo tanto un empobrecimiento del pronóstico del paciente. La localización más prevalente de estás lesiones dentro de la cavidad oral son la lengua y el suelo de boca. El tratamiento se fundamenta en tres pilares básicos, la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, así como la combinación de estas diferentes modalidades terapéuticas, con el objetivo de curar la enfermedad, evitar la aparición de recaídas tumorales y minimizar en la medida de lo posible las secuelas funcionales y estéticas. A pesar de una mejora notable en las distintas modalidades del tratamiento, la supervivencia global de la enfermedad no ha mejorado de manera ostensible en las últimas décadas, habiéndose implicados en el pronóstico, factores del perfil del paciente, factores propios del tumor y por supuesto, factores relacionado con el tratamiento. OBJETIVOS ¿ Realizar un análisis de los datos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos de 191 pacientes con carcinoma oral de células escamosas. ¿ Determinar la influencia de la edad en el pronóstico de nuestros pacientes. ¿ Correlacionar factores dependiendo del tumor, como por ejemplo tamaño, afectación ósea, presencia de adenopatías y grado de diferenciación histológico, con la supervivencia global del paciente. ¿ Determinar si estos mismos factores, estuvieron implicados en la aparición de recidivas tumorales en nuestros pacientes. MATERIAL Y METODOS Realizamos estudio retrospectivo de 191 pacientes con carcinoma oral de células escamosas, diagnosticados, tratados y seguidos en el Servicio de Estomatología y Cirugía Maxilofacial del Hospital General de Valencia en un periodo de tiempo que va desde 1992 hasta 2011. Se incluyeron en el estudio aquellos tumores catalogados como T2, T3 y T4 de la clasificación TNM de la UICC, excluyéndose aquellos que tenían un tamaño inicial menor de 2 centímetros (T1). A través de un protocolo y de manera retrospectiva se recogían datos epidemiológicos (edad, sexo, hábitos tóxicos), datos clínicos y radiológicos (tipo lesión, tamaño, localización, sintomatología acompañante y correlación clínica radiológica de la exploración), grado de diferenciación histológica del tumor, tratamiento individual de cada paciente, correlación entre estadiaje clínico y patológico, así como todo lo referente a su evolución (supervivencia y recaídas). En lo que se refiere a la metodología estadística, realizamos un análisis descriptivo determinando media, desviación estándar, mínimo, máximo para variables continuas y frecuencias absolutas y relativas para variables categóricas. El análisis estadístico se basa en la metodología de Kaplan Maier estimándose la función de supervivencia para el tiempo en que tiene lugar cada uno de los eventos. Se proporciona la supervivencia media, error estándar e intervalo de confianza al 95%. El test de Log-rank para estudiar si los distintos factores de perfil del paciente o características de la lesión generan curvas de supervivencia significativamente distintas. El modelo de regresión de Cox identificara aquellos factores pronóstico que permitan explicar la tasa instantánea de fallecimiento (o de recidiva) desde un punto de vista multivariable, es decir, evaluando la importancia de cada factor en presencia del resto. El nivel de significatividad empleado es (¿=0,05) RESULTADOS Y DISCUSION Entre nuestros pacientes había mayor prevalencia de esta enfermedad entre los varones con un 63,9%, por un 36.1% de mujeres, lo que representa un índice hombre/mujer de 1,7, datos que están en concordancia con la diversa literatura consultada, sin embargo entre los pacientes sin hábitos tóxicos, la incidencia de carcinomas orales era mayor entre las mujeres. La edad media de nuestros pacientes era de 64 años con un recorrido entre los 33-92 años. En nuestro estudio había un predominio de estadios iniciales (53,4%) que contrasta frontalmente como mucha literatura consultada, que detectan estás lesiones en estadio más avanzados, probablemente motivado porque en nuestro servicio se realiza seguimiento exhaustivo de los trastornos potencialmente malignos, lo que nos permite alcanzar diagnósticos más precoces. Como en el resto de la literatura el asiento del tumor más prevalente, era lengua y suelo de boca con un 33,5% y un 22% respectivamente y la forma de presentación clínica era la ulceración con un 72,8%. El 53,9% de nuestros pacientes ya se quejaban de dolor en el momento del diagnóstico, un 32,5% presentaba afectación ósea y un 31,6% de nuestros pacientes presentaban adenopatías metástasicas, cifras similares a las encontradas en la diversa literatura. El grado de diferenciación histológico predominante era el carcinoma oral de células escamosas bien diferenciado coincidiendo con algunas series de otros autores. Un 71,8% de nuestros pacientes fue tratado con cirugía, siendo el 75,9%, de estas cirugías, de primera elección y un 24,8% se trataba de cirugía de rescate tras tratamiento oncológico previo. Solo un 28,2% de nuestros pacientes fueron tratados con radioterapia y/o quimioterapia, sin precisar de cirugía. Teniendo en cuenta el ensombrecimiento pronóstico que supone las adenopatías y el riesgo de metástasis ocultas (que en nuestro estudio representó el 28,6%), nosotros realizamos disección cervical en el 93,4% de los pacientes intervenidos, siendo la técnica más prevalente la disección cervical supraomohioidea. La supervivencia medía de nuestros pacientes fue de 120,4 meses, pudiéndose apreciar que los factores que generaban funciones de supervivencia distintas, de manera significativa, fue la edad del paciente (edad >75 años), el tamaño tumoral (> 4 cms.), estadio T (T3 y T4), presencia de afectación ósea y presencia de adenopatías, sin embargo otras variables como grado histológico del tumor, o tamaño de las adenopatía no resultaron relevantes de manera significativa en lo que se refiere a la supervivencia, hecho que contrasta con la literatura consultada. En tiempo libre de enfermedad medio de nuestros pacientes fue 116,5 meses, y que los factores relevantes en la aparición de recidivas fueron el tamaño de la lesión, la afectación ósea, las adenopatías y el estadio T. El factor de impacto de la afectación ósea en la supervivencia fue de 1,52, las adenopatías presentaban un impacto de 2,33 y el paso de T2 a T3 suponía un impacto de 2,97 con respecto a la supervivencia y 1,47 en la aparición de recaídas. CONCLUSIONES ¿ La edad del paciente, el tamaño de la lesión, la afectación ósea, la presencia de adenopatías y el estadio T son aspectos que determinan curvas de supervivencia esencialmente distintas. Una edad más elevada se asoció a tiempos de supervivencia más cortos. Idéntica conclusión puede establecerse respecto a tamaños superiores a 4 cms, existencia de afectación ósea, de Nc y estadios T3 o T4. ¿ Un estadio T3 incrementa significativamente la tasa instantánea de mortalidad respecto a un T2. La presencia de afectación ósea empeora también el pronóstico de los pacientes, siendo su impacto cuantitativamente mayor en sujetos de mayor edad. La misma conclusión puede extenderse a la influencia de la presencia de adenopatías. ¿ Respecto al tiempo hasta la 1ª recidiva, se han identificado como aspectos importantes para su estimación, el tamaño de la lesión, la afectación ósea, las adenopatías y el T. En este caso, la edad del paciente no parece tan relevante como lo fue en el análisis del tiempo de supervivencia. ¿ En el modelo de Cox, el tamaño, el Nc y el T se identifican como las variables que por sí solas explican suficientemente bien el tiempo libre de enfermedad. El modo en que están afectando al mismo no puede cuantificarse globalmente, sino que las interacciones entre ellos multiplican o atenúan el riesgo, según casos