Las fracturas y luxaciones del astrágalo dentro del sistema periastragalino

Resumen

Esta tesis se ha basado en la experiencia de 1975 a 1997 dentro de dos sistemas hospitalarios diferentes, uno Oficial (Hospital de Son Dureta de la S.S.) y otro privado (Clínica Rotger) ambos de Palma de Mallorca. Se ha concebido el astrágalo como distribuidor de la presión y de la morbilidad del resto del pie desde el tobillo al tarso medio a través de su anatomía macro y microscópica. Su circulación vascular permite un abordaje a través del ligamento calcáneo-escafoideo alcanzar el cuello y parte del cuerpo, que permite ampliarse con una osteotomía del maleolo tibial. La biomecánica del sistema se basa en los patrones de movimiento triplanar en razón a ser el enclave de dos sistemas cinéticos cuyo movimiento se realiza en bisagra a costa de un eje teórico denominado eje de Henke. Este eje de movimiento es oblicuo en relación a los planos del espacio de tal manera que con la tibia fija y el astrágalo en punto cero la flexión plantar conduce a la adducción y supinación, mientras que la flexión dorsal lleva a la abducción y pronación. En la marcha el pie va alternando cadencialmente ambas cadenas durante el desarrollo de la misma, modificando la situación del tarso posterior. En resumen, en el complejo articular periastragalino existen una serie de movimientos preferenciales que tendrán una enorme trascendencia en el mecanismo de producción de sus lesiones. La clasificación se ha basado en conceptos: Totales, Marginales y Luxaciones que a su vez se han subclasificado a tenor de las Hawkins, Sneppen De Lee, etc. En el tiempo se vieron 284 lesiones de las cuales fueron válidas para estadística 249, de las cuales 176 eran varones, 73 mujeres, fueron accidentes domésticos 96, laborales 65, tráfico 64 y deportivos 14. Fueron fracturas 208, luxaciones 41. De las fracturas 128 casos fueron centrales, 80 marginales. Hubo 12 fracturas de la cabeza, 17 del cuello y 99 del cuerpo. De las marginales, se situaron en la cabeza 3, en el cuello 22 y en el cuerpo 55. De las 41 luxaciones: 3 eran laterales, 28 mediales, 2 anteriores, 1 considerada pura y otra con enucleación. El tratamiento fue ortopédico en 138 casos y quirúrgico en 111. Los abordajes fueron esencialmente 2 antero-medial en 52 casos y externo en 24. En las técnicas quirúrgicas la reconstrucción se realizó en 76 casos y la reconstrucción artrodesis en 22 mientras que reconstrucción biológica fueron 13 de ellos. Se tuvieron 14 complicaciones: 3 osteoporosis, 6 artrosis, 3 problemas cutáneos, 1 osteítis y 1 septicemia. De los 138 casos tratados con reducción y bota de yeso, fueron revisados y valorados hasta el alta clínica según el método Creighton-Nebraska en un 78,99% (109 casos), y no acudieron en un 21,01% (29 casos). De los 138 casos respondieron a la 2ª revisión-valoración solamente el 21,74% (30 casos) y no lo hicieron el 78,26% (108 casos). La primera revisión-valoración dio los siguientes resultados totales: Malos 13 casos (11,93%), Regulares 12 casos (11,01%, Buenos 14 casos (12,84%) y Muy Buenos 70 (64,24%). La segunda revisión-valoración a la que acudieron solamente 30 casos no quirúrgicos dio los siguientes valores finales: Malos 2 casos (6,67%), Regulares los mismos que los Buenos un solo caso (3,33%), mientras que los considerados Muy Buenos fueron 28 (86,67%), en los porcentajes observamos que los malos resultados mejoraron en un 5,25%, Los regulares un 7,68%, buenos en un 9,51%, mientras que los muy buenos en un 22,45%. Las fracturas centrales del cuerpo son las más frecuentes, y presentan una evolución más favorable que las conminutas. Las periféricas del cuerpo son también las más usuales. Las luxaciones mediales tipo ocuparon una frecuencia mayor y la evolución más favorable. En la serie quirúrgica el abordaje anteromedial fue el más habitual. La técnica quirúrgica de elección fue la reconstrucción con osteosíntesis. La Artrosis fue la complicación más frecuente, y fue tratada con artrodesis subastragalina o doble artrodesis. La comparación entre las dos evaluaciones demostró que en ambas series, ortopédica y quirúrgica, los resultados mejoraron en la segunda evaluación entre un 50-20% en los cuatro parámetros generales. El grado de desplazamiento de la fractura y su luxación total o parcial favorece la aparición de las necrosis avascular, que debe ser tratada en descarga durante un tiempo prolongado, y que la reducción perfecta es vital para evitar la aparición de la artrosis periastragaliana.