Metástasis cutáneas de neoplasias internas malignaspatrones clínicos, histopatológicos e inmunohistoquímicos

Resumen

Introducción La presencia de metástasis cutáneas de tumores malignos internos implica la existencia de una diseminación tumoral, por lo que su diagnóstico clínico precoz es importante ya que su presencia varía drásticamente la actitud terapéutica. Por otro lado, estas lesiones pueden ser la primera manifestación de una neoplasia o de su diseminación tras el diagnóstico, así como una prueba de la falta de respuesta al tratamiento de la enfermedad diseminada que pueda requerir la administración de una nueva línea terapéutica. De estas circunstancias, es llamativo que hasta en un tercio de los casos suponen el primer signo de la enfermedad tumoral por lo que el reconocimiento de las mismas por parte del dermatólogo es esencial, ya que permite el diagnóstico de una neoplasia que ha podido pasar desapercibida clínicamente. Además, en la nueva era de los tratamientos anti-diana, en algunas circunstancias representa una forma accesible y sencilla de obtener tejido tumoral en el que se puedan realizar las pruebas moleculares pertinentes. Hasta la fecha, se han descrito varios patrones clínicos e histopatológicos de las metástasis cutáneas de tumores viscerales. Además, cada día existen más marcadores inmunohistoquímicos que podrían ayudar a clasificar con más exactitud el origen del tumor primario a partir del cual aparece la diseminación cutánea. La definición de estos patrones es de suma importancia, permiten un diagnóstico precoz y pueden ser útiles para dirigir la búsqueda de un tumor primario subyacente no conocido. Hipótesis y objetivos Las metástasis cutáneas de vísceras internas siguen unos patrones clínicos e histopatológicos que difieren entre ellos de tal manera que podrían ser identificados por el clínico y el patólogo. El conocimiento de dichos patrones, permitiría realizar un diagnóstico más exacto de la localización de la tumoración primaria, en caso de ser la metástasis cutánea la primera manifestación de la enfermedad oncológica. Si el proceso tumoral es ya conocido, permitiría realizar un diagnóstico precoz de la metástasis cutánea con el abordaje terapéutico que conlleva la diseminación de una enfermedad tumoral maligna. Objetivo principal Exponer la características de las metástasis cutáneas de tumores viscerales malignos según su epidemiología, manifestaciones clínicas y características histológicas e inmunohistoquímicas. Objetivos secundarios • Valorar si existen diferencias entre las metástasis cutáneas en función del sexo y edad del paciente, origen tumoral y patrones clínicopatológicos de la cutánide. • Realizar un análisis observacional y descriptivo de una serie de casos de metástasis cutáneas de origen mamario, según sus características epidemiológicas, clínicas, histológicas e inmunohistoquímicas. • Describir las características epidemiológicas e histológicas de la cutánide de origen mamario con patrón de pápulas sobre cicatriz. • Valorar la invasión linfática o vascular en los distintos patrones clínicos de las cutánides de origen mamario mediante la expresión de podoplanina y CD31. • Finalmente, determinar si existen diferencias en el pronóstico de las cutánides de origen mamario según el patrón clínico. Material y Métodos Se trata de un estudio descriptivo ambispectivo en el que se incluyen las metástasis cutáneas diagnosticadas en el Instituto Valenciano de Oncología (IVO), Valencia, entre los años 2005 y 2015. Se excluyeron aquellos casos de neoplasias hematológicas, melanoma y cáncer cutáneo no melanoma, aquellos casos de los que no se disponía de imagen clínica e histología de la metástasis y los casos de los que no se disponía de información de la neoplasia primaria por haber sido tratados en otro centro previamente. De todas las metástasis cutáneas seleccionadas se recogieron los datos epidemiológicos del paciente, datos sobre el tumor primario (conocido o no, tipo, subtipo, metástasis ganglionares concomitantes y presencia de diseminación en otros órganos distintos a piel), datos clínicos de la cutánide (color, número de lesiones, patrón clínico peculiar, localización y la localización respecto al tumor primario) y características inmunohistoquímicas. También se recogieron los datos sobre el momento del diagnóstico de la cutánide respecto al tumor primario y para evaluar la supervivencia, causa y fecha del fallecimiento del paciente si sucede durante el periodo de estudio. Respecto al origen mamario, se añadió algún patrón clínico peculiar no descrito como el de pápulas sobre cicatriz en mama intervenida. Además se realizó un estudio inmunohistoquímico para valorar la expresión de CD31 y podoplanina en las formas peculiares de cutánides de mama con patrón erisipeloide, en coraza y de pápulas sobre cicatriz para el estudio de la invasión vascular y linfática de estas formas clínicas. Resultados y conclusiones Las conclusiones del estudio fueron: 1- En nuestra población, las metástasis cutáneas son más frecuentes en mujeres que en hombres y aparecen a la edad media de 62 años. 2- Los tumores que con más frecuencia originan metástasis en la piel son la mama y el pulmón en general, según la mayoría de las series. Las mujeres presentan más metástasis cutáneas de origen mamario y renal. La mama es el origen más frecuente en todos los rangos de edad. En el caso de los varones, las cutánides más frecuentes son las de origen pulmonar y ORL. En nuestra serie las de origen prostático se incluyen también entre las más frecuentes. 3- El momento de aparición de las lesiones metastásicas en la piel es posterior al diagnóstico de cáncer, en nuestra población en más del 87%. El 30% de ellas son el primer signo de recaída tumoral en paciente libre de enfermedad. El tiempo de aparición es muy variable, siendo la media de 4 años desde el diagnóstico de cáncer. 4- El 60% de las metástasis cutáneas presentan un patrón clínico reconocible. El más frecuente es el de pápulas sobre cicatriz. El origen más habitual de éste es el mamario y se localiza sobre la mama intervenida de manera preferente. El segundo patrón más frecuente es el de nódulo único, cuyo origen renal es el más habitual y se localiza en cabeza y cuello de manera más repetida. En tercer lugar se encuentra el patrón zosteriforme, de origen prostático o mamario de forma más frecuente y se localiza preferentemente en el tronco. 5- Histológicamente, el patrón más frecuentemente observado es el intersticial entre los haces de colágeno, respetando la epidermis. La presencia de infiltración intravascular es un hallazgo frecuente (44%) pero nunca como patrón de infiltración única. 6- Respecto a las cutánides de origen mamario, el patrón clínico más frecuente es el de pápulas eritematosas sobre la mama afectada con diseminación intralinfática en la histología. El marcador inmunohistoquímico más sensible que permite reconocer un origen mamario es CK19. Las cutánides de origen mamario asociadas a cáncer de mama tipo luminal tienen mejor pronóstico de forma significativa, del mismo modo que aquellas metástasis que expresan HER-2 y receptores hormonales en la propia lesión cutánea. 7- El estudio inmunohistoquímico con CD31 y D240 realizado en las metástasis cutáneas con invasión vascular ha permitido reconocer que las formas clínicas de pápulas sobre cicatriz, en coraza y erisipeloide se asocian a una diseminación intralinfática, y que la forma telangiectásica se disemina por vía vascular. 8- Respecto al valor pronóstico de las metástasis cutáneas, la supervivencia global al año del diagnóstico de la cutánide es del 51,5%. Ningún patrón clínico-patológico se asoció a mayor supervivencia de manera significativa, sin embargo, el nódulo único seguido del patrón de pápulas sobre cicatriz se acercó a la significación estadística. La presencia de metástasis cutáneas se asocia a diseminación ganglionar en más de 80% de los casos y a metástasis a distancia en el 63,8% de los casos. En cuanto a la diseminación en otros órganos, el porcentaje de afectación aumenta a casi el 80% si la metástasis cutánea se encuentra en distinta región anatómica que el tumor primario. 9- Las metástasis cutáneas de origen prostático son más frecuentes de lo que se había señalado hasta el momento. La localización más habitual de éstas son las extremidades. 10- Más del 65% de las cutánides son alertadas de su presencia por el propio paciente, independientemente de su localización, lo que demuestra lo importante que puede ser la orientación, información y entrenamiento del paciente para autoexplorarse y consultar por nuevas lesiones.