Coste-efectividad de la suspensión del tratamiento con colistina inhalada en los pacientes con bronquiectasias del adulto no debidas a fibrosis quística colonizadas por pseudomona aeruginosa

Resumen

Introducción Las bronquiectasias no debidas a fibrosis quística son, en frecuencia, la tercera enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, después del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y están en estrecha relación con ambas. El número de casos diagnosticados va en aumento cada día, sobre todo debido a la longevidad creciente de la población y al uso generalizado de las técnicas de imagen que confirman su diagnóstico como la tomografía axial computarizada de alta resolución. Las bronquiectasias son una causa clara de morbimortalidad y suponen una importante carga económica. Los pacientes afectos de bronquiectasias suelen tener exacerbaciones infecciosas que requieren tratamiento antibiótico y en muchas ocasiones ingreso hospitalario. Los casos más graves, como son aquellos producidos por infecciones crónicas por microorganismos como la pseudomona aeruginosa requieren más tandas de antibiótico, más visitas a urgencias, más ingresos hospitalarios e incluso tratamiento antibiótico inhalado, lo que eleva todavía más los costes de su manejo. A día de hoy, no existen estudios publicados que nos orienten sobre cuando retirar el tratamiento con antibiótico inhalado y, una vez iniciado, se aboga por mantenerlo de forma indefinida. Los estudios de coste efectividad nos permiten llevar a cabo de una forma sencilla una evaluación económica de las intervenciones sanitarias para así determinar qué medidas resultan prioritarias dada la necesidad de optimizar los recursos económicos. Este tipo de estudios permite resolver el problema de optimización que aparece cuando es necesario escoger entre diferentes opciones de tratamiento y programas de salud, determinando cómo se pueden maximizar las ganancias en términos de salud. Hipótesis Nuestra hipótesis es que los pacientes con bronquiectasias no fibrosis quística colonizados por pseudomona aeruginosa y en tratamiento con colistimetato de sodio 1mu/12h mediante el dispositivo i-neb® con esputos seriados negativos durante más de 6 meses pueden beneficiarse de la retirada de la medicación sin que esto suponga un perjuicio clínico para el paciente Objetivos Principal Valorar la coste-efectividad de la aplicación de nuestro protocolo de suspensión de tratamiento con colistimetato de sodio inhalado para el manejo de pacientes con bronquiectasias no fibrosis quística colonizados por pseudomona aeruginosa en fase estable. Secundarios Valorar si la aplicación de nuestro protocolo de suspensión de tratamiento con colistimetato de sodio inhalado nos permite: 1. Mantener negatividad de esputos para pseudomona aeruginosa. 2. No aumentar el número de exacerbaciones infecciosas. 3. No aumentar el número de ingresos hospitalarios. 4. No aumentar el número de visitas a urgencias. 5. Mantener estable la sensación disneica mediante el test de la Medical Research Council (MRC) 6. No empeorar la puntuación en el cuestionario de calidad de vida de Saint George 7. Valorar si existen cambios en el tac de alta resolución realizado a los 6 meses sobre la extensión de las bronquiectasias respecto al previo, siguiendo el score de Bhalla. 8. Comparar si existen cambios espirométricos de relevancia en cuanto a la capacidad vital forzada (FVC) y la fracción exhalada en el primer segundo (FEV1) entre el inicio y tras aplicar nuestro protocolo durante 6 meses. 9. Valorar si existen cambios gasométricos de importancia (pH, pO2 y pCO2) entre el inicio y tras aplicar nuestro protocolo durante 6 meses. 10. Observar si los efectos se mantienen en el tiempo y si esto pudiese relacionarse de algún modo con el perfil del paciente. Material y método Estudio de cohortes prospectivo en pacientes diagnosticados de bronquiectasias no fibrosis quística mediante TCAR que cumplan criterios de colonización para pseudomona aeruginosa y en tratamiento con colistimetato de sodio inhalado a dosis de 1mu/12h mediante el dispositivo i-neb® durante al menos los últimos 6 meses. Hemos incluido en el estudio a la totalidad de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y ninguno de exclusión, aceptaban participar en el mismo y firmaban el consentimiento informado entregado. Nuestra población eran los pacientes vistos en una consulta monográfica de bronquiectasias en el Hospital Universitario Doctor Peset de Valencia durante 19 meses consecutivos enero 2016 – agosto 2017 con revisiones periódicas de los mismos. Resultados El número de pacientes que finalizaron los 6 meses y completaron todas las visitas fue de 29. Nos encontramos ante una población de edad avanzada (70 años) y predominio femenino (55%). El último aislamiento de pseudomona aeruginosa en esputos seriados previos a su inclusión fue de media hace 16.91 meses. No encontramos diferencias al analizar las características de la población por sexos en cuanto a la edad, índice de masa corporal, último aislamiento de pseudomona aeruginosa o meses en tratamiento con colistimetato de sodio inhalado. Las bronquiectasias que afectaban a nuestros pacientes eran predominantemente difusas (75.76%) afectando a más de 3 lóbulos en casi el 70%. La puntuación en las escalas pronósticas utilizadas fue de media de 8 y 4, en el BSI y FACED respectivamente, por lo que las bronquiectasias de nuestros pacientes se clasifican como moderadas-graves. Una vez retirado el tratamiento convencional con colistimetato de sodio inhalado, 10 pacientes (34.48%) mantuvieron siempre los esputos negativos frente a pseudomona aeruginosa, tras realizarse cultivos seriados a los 2, 4 y 6 meses. 19 pacientes (65.52% tuvieron durante su seguimiento al menos algún esputo positivo frente a pseudomona aeruginosa. Observamos como ciertas variables influyen a la hora de tener mayores probabilidades de positivizar los esputos frente a pseudomona aeruginosa tras retirar el antibiótico inhalado, sobre todo, la presencia de comorbilidades, la colonización concomitante por otra bacteria, así como una mayor gravedad de las bronquiectasias previamente en las escalas pronósticas. Observamos que tras 6 meses de retirada del antibiótico inhalado no hubo cambios en el tac pulmonar realizado, en los valores espirométricos ni gasométricos. Tampoco hubo cambios en la sensación disneica medida mediante la escala modificada de la MRC, ni cambios en la puntuación en el cuestionario de calidad de vida de S. George. Desde el punto de vista meramente económico la retirada del antibiótico inhalado a los pacientes con bronquiectasias colonizadas por pseudomona aeruginosa estable en nuestro estudio es claramente beneficioso. Tras realizar el análisis de costes, la intervención supone un ahorro total de 95.192,61 euros, que por paciente se sitúa de media en 2974,76 euros. Conclusiones 1. La suspensión del tratamiento con colistimetato de sodio inhalado en los pacientes con bronquiectasias no fibrosis quística colonizados por pseudomona aeruginosa en fase estable es una medida coste-efectiva. 2. Al aplicar nuestro protocolo un 65.5% de nuestros pacientes vuelven a tener al menos un esputo positivo frente a pseudomona aeruginosa en los 6 meses siguientes a nuestra intervención. Este hecho se relaciona con la mayor morbilidad y gravedad previa del paciente. 3. A pesar de suspenderse el tratamiento convencional con colistimetato de sodio inhalado los pacientes no tienen un mayor número de exacerbaciones infecciosas, no acuden más a urgencias ni ingresan un mayor número de veces. 4. El grado de disnea de los pacientes, mediante la escala modificada de la MRC, no se modifica tras nuestra actuación. 5. La calidad de vida de nuestros pacientes, medida mediante el cuestionario de Saint George, no se modifica tras 6 meses sin el tratamiento antibiótico inhalado. 6. No hay cambios sustanciales en el tac de alta resolución mediante el score de Bhalla tras nuestra intervención. 7. No existen cambios espirométricos de importancia tras 6 meses sin el tratamiento habitual con colistimetato de sodio inhalado. 8. No existen cambios gasométricos relevantes tras nuestra intervención. 9. No hay cambios sustanciales en las variables estudiadas a lo largo del estudio a los 2, 4 y 6 meses. 10. Recomendamos realizar más estudios en este sentido con un mayor número de pacientes y más tiempo de seguimiento.