Evaluación radiológica de las metástasis cerebrales tratadas con radiocirugía

  1. Ortiz de Mendivil Arrate, Ana
Dirigida por:
  1. Ana Ramos González Directora
  2. José María Millán Juncos Director

Universidad de defensa: Universidad CEU San Pablo

Fecha de defensa: 13 de julio de 2017

Tribunal:
  1. José Luis Carreras Delgado Presidente
  2. Cristóbal Belda Iniesta Secretario/a
  3. Eduardo Fraile Moreno Vocal
  4. Juan Arrazola García Vocal
  5. José Fermín Pérez-Regadera Gómez Vocal

Tipo: Tesis

Teseo: 469433 DIALNET

Resumen

Las metástasis cerebrales son los tumores intracraneales más frecuentes y su incidencia se ha visto incrementada en los últimos años debido a una mayor supervivencia de los pacientes con cáncer, a una mayor detección relacionada con una vigilancia más estrecha y a la introducción de protocolos de cribado. La radiocirugía (SRS) es una terapia consolidada en el tratamiento con intención radical de pacientes con metástasis cerebrales, con altas tasas de control local de hasta el 94%. La evaluación de la respuesta al tratamiento con SRS plantea dificultades, especialmente cuando se identifica un incremento volumétrico, pues este puede ser producto, no sólo de una recurrencia tumoral, sino también de cambios inflamatorios precoces o de una radionecrosis. El propósito de este trabajo de investigación fue evaluar si un incremento volumétrico mínimo de una metástasis tras un tratamiento con radiocirugía podía ser o no significativo de progresión. El control local de las metástasis en nuestra serie de 119 metástasis al año fue del 83,3%, y a lo largo de todo el seguimiento se mantuvo en un 71,4%. Se establecieron 4 patrones de crecimiento, estrictamente creciente, decreciente, de crecimiento tardío y patrón de pseudoprogresión. El control local guardó relación con el patrón de crecimiento, así las metástasis con patrón estrictamente decreciente y con patrón de pseudoprogresión‖ asociaron una evolución favorable (p<0,001). Se investigó qué porcentaje de incremento volumétrico clasificaba mejor a las metástasis como respondedoras o no respondedoras, evidenciándose que el riesgo de progresar era más elevado para incrementos de volumen menores del 40%(p<0,001) y especialmente del 0 al 20%. Nuestra hipótesis de la existencia de un crecimiento no significativo fue por tanto rechazada, pues se evidenció un riesgo de progresión incluso tras incrementos volumétricos menores del 10% (p<0,001). A los 3 meses, se observó en 100 (84%) metástasis una reducción volumétrica media de 59,9 ± 29,2% y en 19 (15,9%) lesiones, un incremento medio del volumen de 175,3 ± 192,2%. Sin embargo, este crecimiento precoz no se trasladó en un mayor riesgo de progresar, sino, al contrario, pues mostró asociación con el control local (p<0.001), sugiriendo que podría estar relacionado con cambios inflamatorios. De hecho, identificamos un signo radiológico que denominamos nube inflamatoria‖ que apareció en la periferia de algunas de las metástasis radiadas y que se asoció al fenómeno de pseudoprogresión (p=0,008). Este signo se caracterizó por la aparición de un realce periférico y transitorio, alrededor de las metástasis. Típicamente, este realce fue homogéneo y de gran intensidad, mostrando una localización focal con márgenes difuminados. Dada la evolución favorable de las metástasis que asociaban la nube inflamatoria, tan sólo pudimos establecer una correlación histológica entre este signo radiológico y la presencia de densos agregados de linfocitos infiltrantes de tumor en un caso que fue intervenido. En el análisis univariante, las variables que se asociaron a un peor control local fueron el volumen inicial, previo al tratamiento con radiocirugía (0,3 cm3 vs 0,8 cm3, p=0.04), el número de lesiones tratadas con SRS (2 vs 3 p=0,004), y el tipo histológico (melanoma). Las metástasis de cáncer de mama y de pulmón se asociaron por el contrario a un mejor control local (p=0,003). En el análisis multivariante, las únicas variables que mostraron asociación con el control local fueron el volumen inicial y la presencia de signos de inflamación posterior al tratamiento de radioterapia (p=0,04 y p<0,0001). Para concluir, resaltaremos que la radiocirugía estereotáxica (SRS) mostró una gran eficacia en el tratamiento de las metástasis cerebrales, pues el control local al año se consiguió en más de un 75% de los casos. Nuestros resultados constataron que tras un tratamiento con radiocirugía, cualquier crecimiento de una metástasis, aunque mínimo e independientemente del momento del mismo, se asoció a un riesgo de progresar. La evaluación del incremento volumétrico de una metástasis tras SRS, en intervalos de 3 meses, nos permitió predecir el riesgo de progresión, siendo éste mayor para porcentajes de crecimiento menores. Ante un crecimiento precoz tras la radiocirugía, especialmente tras identificación del signo radiológico de la nube inflamatoria‖, se debe sospechar la existencia de cambios inflamatorios asociados al tratamiento.