Resección triangular limitada y valvuloplastia sin resección en la insuficiencia mitral degenerativa

Resumen

Hipótesis Lo que se pretende demostrar con este estudio es que los resultados de la reparación mitral, realizada a través de resección triangular limitada o sin resección valvular, son similares en mortalidad y durabilidad a los resultados de la reparación valvular mitral realizada con técnicas reconstructivas clásicas (Carpentier). Objetivos El investigador se ha planteado como objetivos presentar los resultados de la cirugía mitral sin resección o con resección triangular limitada en pacientes con enfermedad mitral degenerativa y realizar una comparación con los resultados de la reparación valvular a través de técnica reconstructiva clásica. También se pretende demostrar que la realización de cirugía reparadora de la válvula mitral en pacientes con enfermedad fibroelástica o enfermedad de Barlow en una fase precoz conlleva a mejores resultados a corto, medio y largo plazo. Por último se quiere demostrar que la insuficiencia mitral post-quirúrgica residual, aunque ligera, constituya un predictor de recidiva de insuficiencia mitral moderada y severa. Población de pacientes y métodos Se examinaron los pacientes intervenidos de reparación mitral con resección triangular limitada o con técnica conservadora sin resección y etiología degenerativa desde el año 2004 al 2015. El tiempo mínimo de seguimiento extrahospitalario fue de 55 días y el máximo de 4144 días (mediana 1635 días). La evaluación de los pacientes durante el seguimiento se basó en datos clínicos y ecocardiográficos. Los resultados se analizaron a través de los programas estadísticos SPSS (versión 22.0) y XLSTAT (versión 2016). Resultados La población de pacientes resultó constituida por 195 pacientes, 118 hombres y 77 mujeres, de edad media de 63 ± 15 años, intervenidos de reparación valvular mitral aislada o asociada a valvuloplastia tricúspide de forma programada desde el enero 2004 hasta Diciembre 2015. El riesgo quirúrgico medio (Euroscore II) fue del 2,1 ± 0,7%. El factor de riesgo cardiovascular prevalente fue la hipertensión arterial. Preoperatoriamente, el 9,7% de los pacientes presentaba disfunción ventricular, el 9.2% presentaba hipertensión pulmonar severa, el 26,7% estaba en clase NYHA III/IV, el 32,3% padecía un trastorno del ritmo cardiaco. La etiología fue en el 69,7% de los casos la enfermedad fibroelástica, en el 30,3% la enfermedad de Barlow. El 95,4% de los pacientes presentaba una insuficiencia mitral de grado IV, mientras que en el 4,6% de los casos se trataba de una insuficiencia mitral de grado III. En el 70,8% de los pacientes la lesión prevalente era a nivel del velo posterior, en el 6,7% a nivel del anterior, mientras el 22,6% de los casos presentaban prolapso de ambos velos. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas para la reparación valvular fueron la resección triangular limitada y la plicatura con cierre de festones a nivel del velo o del segmento afectado. Se realizó un seguimiento hospitalario y extrahospitalario. La mortalidad temprana (<30 días desde la cirugía) fue del 2,05% (mortalidad global) y del 1,54% (mortalidad por causa cardiaca). Los predictores de mortalidad temprana fueron la edad (p=0.002) y la hipertensión pulmonar severa (p=0,021) por el análisis bivariante. El análisis multivariante confirmó únicamente la edad como predictor independiente de mortalidad temprana (p=0,034). La insuficiencia mitral post-operatoria residual fue superior a grado I en el 3,7% de los pacientes vivos al alta. El análisis bivariante evidenció, como factores predictores de insuficiencia mitral residual superior a grado I, la clase NYHA III/IV (p<0,001) y la insuficiencia tricúspide pre-operatoria de grado superior a II (p=0,013), mientras que la ausencia de un trastorno del ritmo resultó ser un factor protectivo (p=0,022). El análisis multivariante mostró, como predictores independientes, la clase NYHA pre-operatoria III/IV y la utilización de una técnica con resección del tejido valvular (p=0,048). La supervivencia a los 5 años fue de 93,4 ± 2,3% y a los 10 años de 88,3 ± 3,7%. El análisis bivariante evidenció como principales predictores de mortalidad tardía la edad (p=0,002), la clase funcional pre-operatoria NYHA III/IV (p=0.026), la FEVI pre-operatoria < 50% (p=0,014), la insuficiencia mitral al alta superior a grado I (p<0,0001) y la insuficiencia tricúspide pre-operatoria superior a grado II (p<0,001). Con el análisis multivariante se confirmaron, como predictores de mortalidad tardía, la insuficiencia mitral al alta superior a grado I (p=0,001) y la insuficiencia tricúspide pre-operatoria superior a grado II (p=0,043). La libertad de insuficiencia mitral superior a grado II (moderada y severa) fue 91,4 ± 2,4% a los 5 años y 77,0 ± 5,1% a los 10 años (gráf.22). La libertad de insuficiencia mitral > III (severa) fue del 98,5 ± 1% a los 5 años y del 95,8 ± 2,1% a los 10 años. El análisis bivariante mostró, como único predictor independiente de recidiva de insuficiencia mitral de grado III o IV, la presencia de insuficiencia mitral al alta superior o igual a grado I (p<0,001) que se confirmó con el análisis multivariante (p=0.001). Durante el seguimiento el 92,6 ± 2,4 % de los pacientes se encontraban en I o II clase NYHA a los 5 años, mientras a los 10 años el 88,6 ± 3,3%. La insuficiencia mitral al alta superior a grado I se confirmó como predictor de clase funcional pobre en el seguimiento por el análisis bivariante y multivariante. La libertad de reintervención fue a los 5 y a los 10 años del 96,1 ± 1,6%, concentrándose los eventos durante los primeros cinco años. La edad representó un factor protectivo con respecto a la reintervención. La insuficiencia mitral al alta de grado igual o superior a I representó un predictor independiente de reintervención por el análisis univariante y multivariante (p=0,024 y p=0,027). Discusión y conclusiones Llevando a cabo una comparación con los resultados hospitalarios de la serie de Braunberger et al.101, que examinó los resultados de 162 pacientes intervenidos con técnicas de Carpentier, se puede decir que la mortalidad hospitalaria global (1,9%) fue similar a la observada en el presente estudio. El único predictor de mortalidad hospitalaria resultó ser la edad. Una explicación de este comportamiento está en el hecho que esta población de pacientes posea un perfil homogéneo de factores de riesgo cardiovasculares y quirúrgicos pre-operatorios, por lo cual lo que marca la diferencia en la predicción del riesgo quirúrgico es la edad. Cuanto a la insuficiencia mitral post-operatoria, en la serie propuesta por Braunberger et al.101, no se describe este dato, sin embargo de 162 pacientes estudiados, 3 pacientes fueron reintervenidos durante los primeros 30 días posteriores a la cirugía. En el estudio de Flameng et al.104 del 2003, en el que se examinan los resultados de 242 valvuloplastias realizadas en pacientes con enfermedad mitral degenerativa y utilizando técnicas de Carpentier, el porcentaje de éxito quirúrgico fue del 95% (considerando fallidas las valvuloplastias con insuficiencia mitral residual >II). En el caso del presente estudio, ninguno de los pacientes intervenidos presentó una insuficiencia mitral residual post-quirúrgica superior a grado II y sólo el 3,7% de los pacientes presentó, en el ecocardio de control post-operatorio, una insuficiencia mitral de grado II. El análisis bivariante y multivariante evidenciaron, como factores predictores de fallo de la valvuloplastia, la clase funcional pre-operatoria III/IV y la realización de una cirugía con resección triangular. Por un lado estos resultados demuestran que interviniendo a un paciente que llega a la cirugía con una enfermedad más evolucionada será más difícil lograr una reparación exitosa y por otro lado que una reparación que requiere resección se hace necesaria cuando se encuentra una válvula que presenta una importante exceso de tejido patológico y que resulta técnicamente más compleja por lo cual más susceptible de llegar a un resultado inesperado. Los resultados del seguimiento extrahospitalario evidenciaron una supervivencia global a los 5 años del 93,4% y a los 10 años del 88,3%. En los estudios de seguimiento a largo plazo más relevantes de cirugía reparadora mitral (con técnicas clásicas de Carpentier) en pacientes con enfermedad degenerativa, propuestos por Braunberger et al.101 y Flameng et al.104, la supervivencia fue similar o peor, observándose entre los 8 y los 10 años desde la cirugía, una supervivencia entre el 73% y el 91% de los pacientes. Los factores predictores de mortalidad tardía, hallados por el análisis bivariante y multivariante, fueron la presencia de insuficiencia mitral al alta superior a grado I y la insuficiencia tricúspide pre-operatoria superior a grado II. Estos resultados ponen en evidencia la importancia de realizar una reparación óptima, admitiendo como válido un grado de insuficiencia mitral residual nulo o trivial, y la distinta evolución a largo plazo de los pacientes que ya antes de la cirugía han desarrollado insuficiencia tricúspide superior a grado II, que representa un signo de progresión de la enfermedad mitral108. La libertad de insuficiencia mitral superior a grado II durante el seguimiento fue 91,4% a los 5 años y 77,0% a los 10 años (gráf.22). La libertad de insuficiencia mitral > III (severa) fue del 98,5% a los 5 años y del 95,8% a los 10 años. En la publicación de Flameng et al.104, la libertad de recidiva de insuficiencia mitral moderada y severa en pacientes con valvulopatía degenerativa intervenida con técnicas de Carpentier, fue del 82.8% a los 5 años y del 65% a los 10 años. El estudio de Braunberger et al.101 no da informaciones sobre la incidencia de insuficiencia mitral en el seguimiento. La persistencia en el post-operatorio inmediato de insuficiencia mitral de grado igual o superior a I representó un factor predictor de recidiva de insuficiencia mitral superior a grado II (moderada y severa) a medio y largo plazo. Una vez más este resultado refuerza el concepto de insuficiencia mitral residual post-quirúrgica, aclarando su importancia no sólo por el efecto sobre la supervivencia, sino también por la aumentada incidencia de insuficiencia mitral en el seguimiento. La libertad de reintervención fue del 96,1% durante los primeros 5 años y se mantuvo estable hasta los 10 años. En las series citadas como referencia anteriormente (Braunberger et al.101 y Flameng et al.104), la libertad de reintervención fue del 94% entre los 8 y 10 años desde la cirugía. En la presente serie, las reintervenciones se concentraron en los primeros 5 años. Este fenómeno se puede interpretar como consecuencia del hecho (confirmado por el análisis bivariante y multivariante que muestra como la insuficiencia mitral post-quirúrgica residual superior o igual a I sea un factor predictor de reintervención), que cuando una reparación no es exitosa, el tiempo que el paciente tarda en desarollar una recidiva de insuficiencia mitral moderado-severa es breve (mediana 492 días). De lo contrario, la reparación resulta estable en el tiempo. Se puede concluir que la reparación mitral, en la enfermedad mitral degenerativa, realizada con resección limitada o sin resección, ofrece resultados similares a los que se han logrado con técnicas clásicas (Carpentier). Los resultados hospitalarios revelan una mortalidad similar a la observada en las series de pacientes intervenidos con técnicas de Carpentier. Los resultados a medio y largo plazo cuanto a supervivencia, recidiva de insuficiencia mitral y reintervenciones son similares o, en unos casos, incluso mejores. La posibilidad de éxito de la reparación valvular, utilizando una técnica totalmente conservadora o una resección limitada en la enfermedad mitral degenerativa, es superior al 95%. Los factores predictores individuados en este estudio, nos muestran que una indicación precoz conlleva a una reducción de la morbididad a corto plazo (valvuloplastia fallida) y de la mortalidad y morbididad a medio y a largo plazo. También se confirma la importancia de realizar una reparación con recuperación total de la competencia valvular, reforzando la necesidad de considerar aceptable una reparación que consiga un grado de insuficiencia residual nulo o trivial.