Enfermedad cardiovascular en hemodiálisisanálisis de la prevalencia y relevancia de los factores de riesgo cardiovascular

Resumen

Los pacientes en hemodlálisls presentan un riesgo CV muy elevado y la mortalidad por esta causa es entre 10 y 20 veces superior a la de la población general. La elevada prevalencia de los factores de riesgo CV clásicos no son capaces de explicar por si solos este elevado riesgo CV, por lo que se ha postulado que factores nuevos y propios de la insuficiencia renal crónica contribuirían a incrementar este riesgo CV. Objetivos principales: 1. Analizar la prevalencia de enfermedad CV y de los factores de riesgo CV clásicos (Framingham) y nuevos en una población de pacientes prevalentes en hemodiálisis. 2. Analizar los factores de riesgo asociados a enfermedad CV prevalente en esta población. 3. Analizar el valor pronóstico de la aterosclerosis carotídea sobre la morbimortalidad CV. 4. Analizar el valor pronóstico de marcadores del metabolismo óseo-mineral no habituales (osteoprotegerina -OPG- o fetuina) sobre la mortalidad total o la morbimortalidad CV. Análisis y métodos: Estudio multicéntrico, transversal y prospectivo durante un periodo de seguimiento de 6 años, en el que se incluyeron 265 pacientes prevalentes adultos afectos de IRC terminal con una mediana en diálisis de 32.5 meses (68.3% hombres) y edad media de 60.7:!:16.2 años. Resultados: 1.- Prevalencia de enfermedad cardfovascular y relevancia de los factores de riesgo cardiovascular. Durante el seguimiento a 6 años, destaca la elevada prevalencia de ECV (53.2%) y de enfermedad vascular no cardiaca (25.3%), destacando la ECV subclínica y una elevada prevalencia de los nuevos factores de riesgo CV. 85 pacientes (32.1 %) fueron trasplantados y hubieron 90 éxitus (34%). De éstos, 40 casos (44.4%) han sido por eventos CV. Se han producido 96 eventos CV. En el análisis de supervivencia Kaplan-Meier, la presencia de ECV prevalente y los nuevos eventos CV se asociaron a mortalidad total (p=0.001 y p< 0.001) y a mortalidad CV (p=0.049 y p< 0.001). En el análisis multivariado se evidenció una asociación independiente entre mortalidad y la presencia de ECV previa (HR:0.48, p=0.022), la intensidad de la comorbilidad asociada (índice de Charlson >7 puntos (HR:4.57, p=0.005), y la malnutrición-inflamación evaluada con marcadores clásicos como la albúmina <40 g/1 (HR:4.85, p<0.001), o la PCR (HR: 1.14, p=0.029), y otros marcadores emergentes como la troponina-I (HR:4.9, p=0.024), niveles de OPG (HR:1.07, p=0.006) o IL-18 (HR:1.0, p=0.011). 2.- Papel predictor de la enfermedad carotídea aterosclerótica. Se confirma una prevalencia de aterosclerosis carotídea mucho más elevada que en otras series (83.6%) y el predominio de placas, sobretodo calcificadas (72.7%). La presencia de éstas, y no el GIM carotídeo, se asoció a nuevos eventos CV fatales y no fatales así como mayor mortalidad. La presencia de placas calcificadas fue predictora tanto de nuevos eventos cardiovasculares (p=0.03), como de mayor mortalidad total y CV, lo que sugiere el valor predictivo adicional de la calcificación de la placa en pacientes en hemodiálisis, a diferencia de otros análisis realizados hasta el momento. La mayoría de nuestros pacientes presentaban CAD severa (grados 3-4) de nuestra estratificación. El GIM carotídeo se ha asociado con la presencia de ECV prevalente, con algunos factores tradicionales de riesgo CV (edad, sexo masculino, tabaquismo) y con la presión del pulso pero no con otros factores o marcadores de desnutrición-inflamación. Sin embargo y a pesar de la elevada prevalencia de placas y calcificación carotídea, la presencia de un GIM patológico > 0.9 mm fue solamente del 40.2%, y no hubo correlación de este rá.metro con nueves eventos CV nt con mortalidad total ni􀈻CV. 3.- Asociación de niveles séricos de osteoprotegerina con mortalidad, aterosclerosis y función cardíaca. Demostramos que niveles elevados de OPG, pero no de fetuina·A, se asocian con un aumento de la mortalidad. Los niveles más elevados de OPG están asociados con marcadores de aterosclerosis subclínica y la función cardíaca, pero no con biomarcadores de metabolismo óseo-mineral. El tercil más alto de OPG se asoció con la mortalidad global (p=0.005), así como una mayor, aunque no significativa incidencia de eventos CV (p=0.967) y mortalidad CV (p=0.08). En el análisis multlvarlado, la mortalidad total se asoció con tertiles más altos de OPG (HR: 1. 957, p=0.018), edad (HR: 1.031, p=0.036), historia de tabaquismo (HR:2.122, p=0.005), Índice de Comorbilidad de Charlson (HR:1.254, p=0.004), troponina-I (HR:3.894, p=0.042), IL-18 (HR:1.061, p<0.001) y niveles de albumína (HR:0.886, p<0.001). En el análisis de bootstrapping de regresión de Cox, el mejor punto de corte de corte de OPG para predecir mortalidad total fue de 17 .69 pmol/1. Conclusiones: 1. La prevalencia de enfermedad CV clínica o subclínica fue elevada, tanto respecto a la patología cardíaca, como no cardiaca. 2. Los factores predictores de ECV clínica fueron la edad, el índíce de masa corporal, la presencia de ECV subclínica (HVI y GIM), factores de riesgo CV clásicos o el tiempo en diálisis, entre otros en el análisis univaríante. 3. La prevalencia de los FRCV clásicos y nuevos es también elevada en esta población. 4. El control de los FRCV clásicos y el uso de medicaciones cardioprotectoras en esta población general es subóptimo, según las recomendaciones de las distintas guías de práctica clínica en estos pacientes, lo que podría contribuir al mayor riesgo CV. . La severidad de la enfermedad aterosclerótica carotídea es un predictor de eventos CV y, la presencia de placas carotídeas calcificadas es predictor de eventos y de mortalidad CV, mientras que el grosor intima-medía carotídeo no lo fue en nuestra serie. Estos resultados cuestionan la creencia previa de que la calcificación de la placa proporcione mayor estabilidad a la misma, al menos en hemodiálisls.6. La ecografía carotídea es una herramienta simple y no invasiva que puede ayudar a evaluar la carga aterosclerótica en pacientes urémicos y en combinación con otros marcadores bioquímicos o de imagen, puede ayudar a mejorar la estratificación del riesgo en esta población. 7. Los niveles elevados de DPG, pero no de fetuina-A, se asociaron con mayor mortalidad global en hemodiálisis. Se asoció con una tendencia, aunque no significativa, de mayor riesgo de eventos y de mortalidad CV. 8. Niveles elevados de OPG se asocian con marcadores de aterosclerosis subclínica y de disfunción cardíaca, pero no con biomarcadores del metabolismo óseo-mineral. Su asociación con aterosclerosis y calcificación vascular ya era conocida, pero no así su asociación con marcadores y disfunción cardíaca en estos pacientes.