Capacidad diagnóstica para el glaucoma del tomógrafo de coherencia óptica de dominio espectral spectralis

Resumen

PROPÓSITO: El glaucoma es una enfermedad en la que se produce un daño en la CFNR. La variabilidad de las mediciones de la CFNR peripapilar adquiridas con la OCT de dominio espectral es baja y esta tecnología permite diferenciar entre sanos y enfermos con un buen balance de sensibilidad-especificidad. Se puede establecer una relación entre los espesores de la CFNR medidos con la OCT de dominio espectral y las pérdidas funcionales evaluadas con la PA. MATERIAL Y METODOS: Se incluyeron de forma prospectiva y consecutiva 205 sujetos que cumplían los criterios de inclusión y exclusión y firmaron el consentimiento informado. Fueron divididos en 2 grupos: 100 normales y 105 glaucomas. Se consideraron normales o controles aquellos participantes con PIO <21 mmHg y PA normal. En el grupo glaucomas se incluyeron aquellos individuos con PIO ¿21 mmHg y PA alterada, definida con los siguientes criterios: Grupo de puntos (en el mapa de desviación patrón): al menos 3 puntos contiguos con una p<5% o 2 puntos contiguos con una p<1%, dentro del mismo hemicampo y excluyendo puntos en los polos de la mancha ciega. Criterio de índices: DSM con una p<5%. Prueba del hemicampo glaucomatoso fuera de límites normales. A todos ellos se les realizó una exploración oftalmológica completa: Historia clínica general y oftalmológica. Exploración oftalmológica completa con estudio de la morfología papilar mediante exploración funduscópica y estereofotografías. Tonometría de aplanación. Paquimetría. Estereofotografías anguladas de la cabeza del nervio óptico. Perimetría automatizada convencional fiable. Cinco mediciones con OCT de dominio espectral Spectralis con sistema de eye tracking activado y sin él: realizada con el Spectralis (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania). Se realizaron en la primera visita 3 mediciones de cada ojo con el sistema de seguimiento de mirada (eye tracking) y 3 mediciones de cada ojo sin este sistema. Análisis estadístico: Todos los análisis estadísticos se realizaron con los programa SPSS (versión 18.0; SPSS Inc., Chicago, EEUU) y MedCalc 11.0.3 MedCalc Software, Mariakerke, Bélgica), tras importar la base de datos creada en Excel a los mismos. Para el cálculo del tamaño muestral se utilizó el programa MedCalc, ajustando el error de tipo 1 a 0,01 (comparaciones múltiples) y buscando una potencia del 95%.Para describir las características de los sujetos incluidos en el estudio, así como los parámetros obtenidos en las diferentes pruebas, se utilizaron la media y la desviación estándar. Se estudió la reproducibilidad de las mediciones mediante los coeficientes de correlación intraclase (CCI), los coeficientes de variación (COV) y la variabilidad test-retest. Se aplicó el test de Kolmogorov-Smirnov, para comprobar que los datos de la muestra seguían una distribución normal. En dicho caso, se compararon las diferencias de los parámetros analizados mediante t de Student, en caso contrario se recurrió a un test no paramétrico. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas cuando la p fue menor de 0,05. Para evaluar la capacidad diagnóstica de los parámetros de la CFNR obtenidos con el Spectralis se trazaron las curvas ROC y se calcularon los mejores pares de sensibilidad-especificidad. También se calcularon las sensibilidades para valores fijos de especificidad (85% y 95%). Las áreas bajo la curva ROC se compararon mediante el test de Hanley-McNeil RESULTADOS: Grupo control: Este grupo estuvo formado por un total de 100 ojos, pertenecientes a 100 sujetos, 67 mujeres y 33 varones. Cincuenta y cinco ojos fueron derechos y 45 izquierdos. La edad media del grupo de control fue de 58,79 ± 10,95 años, siguiendo una distribución ajustada a la normalidad. La AV media fue de 0,9 ± 0,10 y la PIO media de 16,61 ± 2,06 mmHg. El espesor corneal central medio fue de 540,27 ± 36,90 ¿m. En la evaluación clínica papilar este grupo presentó un cociente E/D vertical de 0,22 ± 0,14. Con respecto a los resultados de la PA, los valores de la DM fueron de -0,56 ± 1,10 dB, los de la DSM 1,49 ± 0,25 y los del VFI 99,41 ± 0,66. Grupo glaucomas: Este grupo estuvo formado por un total de 105 ojos, pertenecientes a 105 sujetos, 61 mujeres y 39 varones. 49 ojos fueron derechos y 56 izquierdos. La edad media del grupo de glaucomas fue de 61,08 ± 8,41 años, siguiendo una distribución ajustada a la normalidad. La AV media fue de 0,88 ± 0,16 y la PIO media de 24,43 ± 1,90 mmHg. El espesor corneal central fue de 523,90 ± 33,59 ¿m. En la evaluación clínica papilar este grupo presentó un cociente E/D vertical de 0,61 ± 0,24. Con respecto a los resultados de la PA, los valores medios de la DM fueron -6,73 ± 6,23 dB, los de la DSM 6,07 ± 3,61y los del VFI 83,85 ± 16,2. En cuanto a la edad, sexo, porcentaje de ojos derechos e izquierdos, y AV no se observaron diferencias estadísticamente significativas(p>0,05) entre ninguno de los dos grupos de estudio. El valor de la PIO, fue menor en los sujetos normales, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre estos y los glaucomatosos (p<0,001). La paquimetría mostró un mayor grosor corneal central en los sujetos normales que en el grupo glaucomatoso mostrando diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (p=0,001). Si analizamos la relación E/D, se observaron excavaciones mucho mayores en el grupo de glaucomatosos con diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). En cuanto a los resultados en la PA: ¿Con respecto a la DM: se encontraron valores más negativos en los ojos glaucomatosos que en los normales. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0,001) ¿Con respecto a la DSM, se encontraron valores más altos en los ojos glaucomatosos que en los normales. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0,001). ¿Con respecto al índice de función visual (VFI) los valores fueron más altos en ojos normales que en glaucomatosos. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0,001). Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p<0.001) en todos los valores umbral de la PA entre sujetos normales y con glaucoma (t de Student). El Spectralis presenta los espesores de la CFNR en 4 cuadrantes: superior, inferior, nasal y temporal. Además presenta un espesor global (G), y en 6 sectores: nasal superior (NS), temporal superior (TS), temporal (T), temporal inferior (TI), nasal inferior (NI) y nasal (N). Los sectores nasal y temporal tienen el doble de tamaño (90º) que los superiores e inferiores (45º). Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo normal y glaucoma para todos los parámetros estudiados tanto con el sistema de ART como sin él. Todos ellos tuvieron una p<0,001, a excepción de los espesores de la CFNR en TS y en el cuadrante T sin el sistema ART, p=0,026. Cuando se compararon las mediciones de la CFNR peripapilar medidas con el OCT Spectralis utilizando el sistema de seguimiento de mirada conectado y sin conectar, no se encontraron diferencias en ninguno de los parámetros analizados por el equipo, tanto en el grupo normal como el de glaucomas Para evaluar la fiabilidad de las mediciones obtenidas con el OCT Spectralis, se realizó un estudio de reproducibilidad de todos los parámetros. Para ello, se obtuvieron 3 mediciones en la misma sesión, separadas entre 5 y 60 minutos, y 2 mediciones adicionales en sesiones posteriores (separadas 30 días). Se realizó un estudio de reproducibilidad intratest (mediciones en la misma sesión) e intertest (mediciones entre sesiones). Los resultados se analizaron de forma independiente para el grupo normal y para el de glaucomas, y con el sistema de seguimiento de mirada conectado y sin conectar. En cuanto a los resultados de la reproducibilidad intratest de los sujetos glaucomatosos con el sistema ART, se observó un CCI mayor de 0,937 en todos los parámetros con una p<0,001. El CCI más alto fue el del espesor global de la CFNR (0,992). Por sectores, el valor más alto correspondió al espesor de la CFNR TI con un valor de 0,991 y el más bajo al espesor de la CFNR temporal con 0,937. Por cuadrantes, el valor más alto correspondió al cuadrante superior con 0,990 y el menor al temporal con 0,937. El COV más alto fue de 6,53% que correspondió al espesor de la CFNR temporal y al cuadrante temporal, y el COV más bajo fue de 2,55% y correspondió al espesor global de la CFNR. Por sectores, el COV más alto correspondió al espesor de la CFNR temporal con 6,53% y el más bajo al espesor de la CFNR temporal superior con 5,05%. En cuanto a la variabilidad test-retest todos los valores fueron inferiores inferiores a 9,86µm (espesor de la CFNR TI) en el grupo de glaucomas (ART). El parámetro con menor variabilidad fue el espesor global de la CFNR (3,83µm).En cuanto a los sectores, el valor más alto correspondió al espesor de la CFNR TI (9,86µm) y el más bajo al espesor de la CFNR nasal (6,05µm). Respecto a cuadrantes, el más alto correspondió al cuadrante temporal (8,43µm) y el más bajo al cuadrante nasal (6,04µm). En cuanto a la reproducibilidad intratest de los sujetos normales con sistema ART, se observaron CCIs mayores de 0,927 en todas mediciones, con una p<0,001. El valor más alto fue para la medición CFNR NS (0,988). Entre los sectores el CCI más alto fue para el espesor de la CFNR NS con 0,988 y el más bajo para el espesor de la CFNR NI (0.927). En la medición por cuadrantes el CCI más alto correspondió al cuadrante superior con 0,978 y el más bajo al inferior con 0,946. Con respecto al COV, el valor más alto fue de 4,64% que correspondió al espesor de la CFNR NI, y el valor más bajo fue de 1,77% (espesor global de la CFNR). Por sectores, el COV más alto fue el del espesor de la CFNR NI (4,64%) y el más bajo el del espesor de la CFNR TI (2,57%). Por cuadrantes, el COV más alto correspondió al cuadrante nasal (3,74%) y el más bajo al cuadrante inferior (2,69%). Todos los parámetros de la CFNR del grupo control (ART) medidos con el OCT Spectralis tuvieron una variabilidad test-retest inferior a 11,41 µm que correspondió al espesor de la CFNR NI. La mayoría de los espesores tuvieron una variabilidad test-retest ente 3 y 7µm. El parámetro con una variabilidad menor fue el espesor global de la CFNR (3,56µm). En cuanto a sectores, el que más variabilidad presentó fue el espesor de la CFNR NI (11,41µm) y el que menos el espesor de la CFNR temporal (4,72µm). Con respecto a los cuadrantes, el más variable fue el espesor de la CFNR en el cuadrante superior (7,44µm) y el menos variable el cuadrante temporal (4,70µm). Para evaluar la capacidad de discriminación entre sujetos normales y glaucomas de cada uno de los parámetros del Spectralis se calcularon las curvas ROC con sus intervalos de confianza al 95%. Las mayores áreas bajo la curva ROC se observaron para el cuadrante inferior con un valor de 0,923 (DE: 0,024; p<0.001), el espesor global de la CFNR (0,892; DE 0,030; p<0.001) y el cuadrante superior (0.886; DE 0,031; p<0.001). En cuanto a la comparación de las áreas bajo la curva ROC entre los espesores de la CFNR con mayores áreas bajo la curva, se utilizó el método de Hanley-McNeil y no se encontraron diferencias entre los mejores parámetros, excepto entre el espesor de la CFNR en el cuadrante inferior y el espesor de la CFNR TI (p = 0,003) y entre el espesor de la CFNR en el cuadrante inferior y el espesor de la CFNR NI (p = 0,046). El mejor balance de sensibilidad y especificidad lo presentaron el espesor de la CFNR en el cuadrante inferior (75,5%-91,2%) y el espesor global de la CFNR (69,4%-97,1%). A una especificidad fijada en el 85% el parámetro del OCT Spectralis con mayor sensibilidad para discriminar entre sanos y glaucomas fue el espesor global de la CFNR (79,6%). Mientras que a una especificidad fijada en el 95%, los parámetros del OCT Spectralis con sensibilidades más altas fueron el espesor de la CFNR en el cuadrante inferior y el espesor global de la CFNR (69,4% para ambos). En cuanto a las correlaciones entre los valores de la PA y el OCT Spectralis, la mayoría de los valores de sensibilidad retiniana mostraron correlaciones de débiles a moderadas con los espesores de la CFNR en el grupo total. Los puntos del hemicampo superior mostraron correlaciones más fuertes con los sectores inferiores del OCT Spectralis. La correlación más fuerte se observó entre el punto 15 de la PA y el espesor de la CFNR en el cuadrante inferior (0.670, p<0,001). Mientras que los puntos del hemicampo inferior tuvieron las correlaciones más fuertes con los espesores de la CFNR del anillo superior. La correlación más fuerte se observó entre el punto 27 de la PA y el sector temporal superior con un valor de 0.568 (p<0,001). CONCLUSIONES Primera La reproducibiidad de las mediciones de la CFNR peripapilar obtenidas con el OCT Spectralis presentaron una reproducibilidad excelente. El parámetro con menos variabilidad entre mediciones fue el espesor global de la CFNR. Segunda No se encontraron diferencias en la reproducibilidad intertest de las mediciones de la CFNR peripapilar realizadas con el OCT Spectralis con el sistema de seguimiento de mirada conectado y sin conectar. Todos los parámetros de la CFNR peripapilar medidos con el OCT Spectralis presentaron una mayor reproducibilidad intertest en el grupo de glaucomas que en el grupo control. Tercera No se encontraron diferencias en los espesores de la CFNR peripapilares medidos con el OCT Spectralis, activando el sistema de seguimiento de la mirada y sin él, tanto en el grupo control como en el grupo de glaucomas. Cuarta Todos los parámetros de la CFNR peripapilares medidos con el OCT Spectralis permitieron discriminar entre individuos sanos y con glaucoma. El parámetro con mayor área bajo la curva ROC fue el espesor de la CFNR en el cuadrante inferior (0,923). Quinta Los parámetros del OCT Spectralis con mejor balance de sensibilidad-especificidad para diferenciar entre sanos y glaucomas fueron el espesor de la CFNR en el cuadrante inferior y el espesor global de la CFNR. Ambos presentaron las sensibilidades más altas a especificidades fijadas en el 85% y 95%. Sexta Los 52 valores de sensibilidad retiniana obtenidos con la perimetría automatizada convencional Humphrey y la estrategia 24-2 SITA Standard fueron diferentes entre controles y glaucomas. Séptima En la población total, los valores umbral de la perimetría automatizada convencional, convertidos a una escala lineal, mostraron correlaciones débiles-moderadas con la mayoría de los espesores de la CFNR obtenidos con el OCT Spectralis. Las correlaciones más fuertes fueron entre el espesor de la CFNR en el cuadrante inferior y los puntos del hemicampo superior (la más fuerte fue entre el punto 15 y el cuadrante inferior: 0,670). Octava El grupo control apenas presentó correlaciones débiles entre los parámetros estructurales medidos con el OCT Spectralis y los funcionales medidos con la perimetría automatizada convencional. Mientras que el grupo de glaucomas tuvo numerosas correlaciones débiles-moderadas entre los parámetros peripapilares de la OCT y los valores umbral del campo visual, convertidos a una escala lineal. Novena Los individuos normales presentaron correlaciones débiles entre algunos parámetros del OCT Spectralis y el defecto medio (DM) de la perimetría automatizada convencional. La correlación más fuerte se observó entre el espesor de la CFNR en el sector temporal inferior y la DM (0,4). En este grupo, no se encontraron correlaciones significativas entre los parámetros peripapilares del OCT Spectralis y la desviación sobre modelo (DSM) y el índice de campo visual (VFI). Décima En el grupo de glaucomas todos los parámetros peripapilares del OCT Spectralis mostraron correlaciones débiles-moderadas con la DM y el VFI, excepto el espesor de la CFNR en el sector temporal inferior. La correlación más fuerte fue entre el espesor de la CFNR del cuadrante superior y la DSM de la perimetría automatizada convencional (-0,57).