Prescripción farmacológica en la última semana de vida en pacientes ingresados en un hospital

Resumen

Introducción En los últimos años, las mejoras en las condiciones de vida y en la atención sanitaria, así como el desarrollo de las tecnologías en el ámbito de la terapéutica, han aumentado de forma considerable la esperanza de vida de la población. Se vive durante más tiempo y se sobrevive a un gran número de enfermedades, que han pasado a convertirse en crónicas y progresivas. El escenario conformado por estas dos circunstancias supone un incremento del número de pacientes susceptibles de recibir atención específica al final de su vida. Con el fin de poder atender esta demanda, resulta imprescindible la implicación, y una adecuada formación, del equipo asistencial, condiciones sin las que difícilmente se cumplirán los objetivos terapéuticos al final de la vida. Éstos son eliminar los síntomas, apoyar emocionalmente al paciente y a los familiares, e informar sobre la gradación de las órdenes médicas, atendiendo a las necesidades de cada momento. Objetivos El objetivo general del estudio es describir las características demográficas y clínicas, así como los fármacos y la nutrición artificial pautados, en la última semana de vida, a pacientes ingresados en los servicios de medicina interna y especialidades afines (cardiología, neumología y enfermedades infecciosas; oncohematología; unidad de cuidados paliativos y unidad de medicina intensiva), en un hospital de segundo nivel. Igualmente, se analizan los factores que pudieran explicar posibles diferencias, entre los diferentes servicios médicos, en los tratamientos prescritos. Material y método Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, que describe y analiza las características demográficas y clínicas, el tratamiento farmacológico y el soporte nutricional de pacientes ingresados en cuatro servicios médicos diferentes. Se incluyeron los pacientes fallecidos desde el 1 de enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2013, en los servicios hospitalarios mencionados. Los datos (características cínicas y demográficas de los pacientes y los fármacos y la nutrición pautados siete días antes del exitus, tres días antes y el propio día del fallecimiento) se obtuvieron de la historia clínica informatizada y del programa de prescripción electrónica. En este trabajo, en primer lugar, se describieron las características demográficas, sexo y edad, de todos los pacientes estudiados. Posteriormente, se llevó a cabo el análisis descriptivo agregando a los pacientes según el servicio a cargo del cual estaban ingresados, analizándose las diferencias entre las medianas de la edad de los distintos servicios médicos. Por otro lado, se describieron los diagnósticos que fueron causa de ingreso en los diferentes servicios médicos, así como las comorbilidades, recogidas en la historia clínica de cada uno de los pacientes. Este análisis permitió el calculó posterior del índice de Charlson y la estimación de la probabilidad de supervivencia de cada paciente a 10 años. Posteriormente, se describieron los grupos farmacoterapéuticos (clasificación ATC), y la nutrición artificial, prescritos con mayor frecuencia por los diferentes servicios médicos, analizándose de forma posterior si existían diferencias estadísticamente significativas en función del servicio. El análisis se realizó con los fármacos que se encontraban prescritos 7 días antes del fallecimiento (día -7), 3 días antes (día -3), y el día del exitus (día 0), evaluándose la adecuación a las recomendaciones de expertos, sobre medicación esencial (benzodiazepina, opiáceo, antimuscarínico y antipsicótico), para pacientes en la fase final de la vida, en los distintos servicios médicos. Finalmente, mediante un análisis de regresión logística multivariante, se estudió el efecto de diversos factores, tales como el sexo, la edad de los pacientes, el servicio médico a cargo del cual se hubiera producido el ingreso y la patología que motivó el episodio hospitalario, sobre la variabilidad encontrada en las prescripciones. Conclusiones 1. El perfil más frecuente de paciente fallecido estudiado corresponde a un varón de entre 75 y 84 años de edad, ingresado por una neoplasia y que presenta más de seis comorbilidades. 2. Según los datos del estudio, el índice de Charlson predice mejor la mortalidad a corto plazo en los pacientes con enfermedades de origen neoplásico con respecto a aquéllos ingresados por patologías de otra naturaleza. 3. Conforme se aproxima el momento del fallecimiento de los pacientes, se simplifican los tratamientos, reduciéndose el número de diferentes grupos terapéuticos prescritos. 4. Los facultativos de la UCP son los que más fármacos retiran, siendo destacable ya que ningún paciente de este servicio recibiera estatinas en los últimos tres días de vida. Igualmente ninguno de ellos tenían prescritos fármacos antidiabéticos el día del fallecimiento. 5. Sólo los facultativos de la UCP prescriben la combinación de los cuatro fármacos considerados como esenciales en pacientes que se encuentren en la fase final de la vida: morfina, midazolam, haloperidol y un antimuscarínico. 6. El sexo de los pacientes no se asocia con la prescripción de analgésicos ni psicolépticos en la última semana de vida. Por el contrario, la edad sí que influye tanto en la prescripción de analgésicos como la de psicolépticos. Los pacientes menores de 65 años presentan una menor probabilidad de llevar prescritos los fármacos estudiados, respecto a aquéllos con edades superiores. 7. El servicio médico influye, de manera independiente, en la indicación de tratamiento tanto con morfina como con midazolam, encontrándose que los pacientes ingresados en la UMI presentaban una mayor probabilidad, respecto a los de MED INTERNA, de llevar prescritos psicolépticos, morfina y midazolam. 8. La pauta de analgesia que tiene por finalidad controlar el dolor es una práctica clínica habitual con independencia del servicio médico a cargo del cual se encuentre ingresado el paciente. 9. El diagnóstico principal condiciona los fármacos que reciben los pacientes en la última semana de la vida. Los ingresados por una enfermedad del sistema circulatorio presentan una probabilidad menor de recibir psicolépticos el día del fallecimiento, con respecto a los pacientes diagnosticados de un proceso neoplásico. 10. Este trabajo supone un avance en el conocimiento de la terapia farmacológica que reciben los pacientes en su última semana de vida, así como de los factores que la pueden determinar. No obstante, serían necesarios estudios complementarios que aportasen información clínica complementaria con el objetivo de mejorar la adecuación de las prescripciones y satisfacer las necesidades terapéuticas características de esta población. Bibliografía 1. Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Guía de cuidados paliativos [Internet]. 2014 [citado 25 de abril de 2017]. Disponible en: https://cmvinalo.webs.ull.es/. 2. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA No 2006/08. 3. Broglio K, Portenoy R. 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