Ecografía intrapartovalor como método diagnóstico para determinar la prolongación del tiempo de expulsivo y la vía de parto

Resumen

Tradicionalmente se ha afirmado que las manos eran los ojos del obstetra y ginecólogo, queriendo con ello expresar que, a través de la exploración combinada abdominal y genital, el ginecólogo obtenía la más valiosa de las informaciones acerca del embarazo, parto y procesos ginecológicos en estudio. Es probable que pocos vislumbraran en los inicios de la ecografía obstétrica, que llegaría el día en que la ecografía se emplearía para investigar la presencia de defectos anatómicos sutiles. Indudable es el valor de la ecografía obstétrica en el diagnóstico de malformaciones fetales, pero además, en la última década, la ecografía intraparto tanto por vía abdominal como transperineal se está convirtiendo en una herramienta útil, complementaria a la exploración clínica, utilizada en las diferentes fases que tienen lugar en el parto. Uno de los problemas que se plantean en la práctica obstétrica diaria es la dificultad para diagnosticar de modo preciso la presencia o ausencia de una desproporción céfalo-pélvica. Tanto la morbilidad materna como la perinatal se incrementan en las pacientes con un trabajo de parto prolongado. Existe evidencia de asociación entre segunda etapa del parto prolongado y corioamnionitis, desgarros de tercer y cuarto grado, cesáreas y partos instrumentales y valores bajos en el test de Apgar.1 Además, una instrumentación fallida del parto se relaciona con un incremento de los traumatismos maternos y fetales y una disminución significativa del pH fetal.2 Los parámetros ecográficos que podrían ser útiles para predecir la prolongación de la segunda fase del parto y la vía de parto son el ángulo de progresión 3-5, determinación de la posición de la cabeza fetal 6, distancia de progresión 7, dirección y rotación de la cabeza fetal 8, distancia cabeza-periné 9 y medición del caput succedaneum 10. El objetivo del estudio es analizar la capacidad predictiva de los parámetros evaluados mediante ultrasonografía durante la fase de expulsivo, introduciendo los valores de los parámetros ecográficos y de las características maternas y fetales en un modelo de prolongación de la segunda fase del parto. Asimismo, se pretende aportar datos al conocimiento de la población gestante controlada en nuestro medio y analizar las características maternas, fetales y ecográficas de las gestantes que finalizan en parto vaginal comparadas con las que finalizan en cesárea. Para ello se desarrolla un estudio observacional, prospectivo y ciego que incluye 150 gestantes nulíparas al inicio de la segunda fase del parto, recogiéndose características maternas, fetales y de la ecografía intraparto. La raza caucásica (p=0.003), el menor tiempo en minutos del periodo de dilatación (p=0.002) y del periodo de expulsivo (p<0.001), el plano de Hodge avanzado al alcanzar la dilatación completa (p<0.001), la actitud flexionada (p=0.003) y la posición anterior (p=0.030) e izquierda (0.014) de la cabeza fetal, se asocian con el parto vaginal de forma significativa en nulíparas de bajo riesgo. El ángulo de progresión evaluado en el momento de alcanzar la dilatación completa de acuerdo con el área bajo la curva (AUC= 0.969), se comporta como un test muy bueno en la predicción de la prolongación de la segunda fase del parto, siendo 127.5° el punto que mejor predice este suceso. Asimismo se comporta como un test excelente (AUC= 0.995) y es 111° el punto que mejor predice la vía de parto abdominal o vaginal. El análisis de la curva ROC de la distancia de progresión le otorga una capacidad excelente de predicción tanto para la prolongación del periodo del expulsivo (AUC= 0.967) como para la predicción de la vía de parto (AUC= 0.997). Los puntos de corte con mejor valor global son 33 mm para la prolongación de expulsivo y 22.5 mm para la vía de parto. Cuando la dirección de la cabeza fetal es “hacia abajo” todos los expulsivos se prolongan por encima de las tres horas y todos los partos finalizan en cesárea. Sin embargo, cuando la dirección es “hacia arriba” el 100% de los partos estudiados se producen de forma no intervenida en las tres primeras horas de expulsivo. La distancia cabeza-periné es un parámetro con una muy buena capacidad predictiva para la predicción de la prolongación del expulsivo (AUC= 0.967) y el punto de corte óptimo ha sido estimado en 55.5 mm. Asimismo 67.5 mm se perfila como una distancia excelente en la predicción de la vía de parto abdominal o vaginal (AUC= 0.995). El modelo predictivo de prolongación del expulsivo incluye las variables IMC, ángulo de progresión y distancia cabeza-periné. Presenta una sensibilidad del 93.40% y una especificidad del 97.80% con un área bajo la curva (ROC) es de 0.980. 1. ChengYM, Hopkins LM, Caughey AB. How long is too long: Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes? Am J Obstet Gynecol 2004; 191(3): 933-8. 2. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 1999; 341: 1709-14. 3. Barberá AF, Pombar X, Perugino G, Lezotte DC, Hobbins JC. A new method to assess fetal head descent in labor with transperineal ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 313-9. 4. Dückelmann AM, Bamberg C, Michaelis SA, Lange J, Nonnenmacher A, Dudenhausen JW, et al. Measurement of fetal head descent using the “angle of progression” on transperineal ultrasound imaging is reliable regardless of fetal head station or ultrasound expertise. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 216-22. 5. Kalache KD, Dückelmann AM, Michaelis SA, Lange J, Cichon G, Dudenhausen JW. Transperineal ultrasound imaging in prolonged second stage of labor with occipitoanterior presenting fetuses: how well does the angle of progression predict the mode of delivery? Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 326-30. 6. Sherer DM, Miodovnik M, Bradley KS, Langer O. Intrapartum fetal head position II: comparison between transvaginal digital examination and transabdominal ultrasound assessment during the second stage of labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 264-8. 7. Dietz HP, Lanzarone V. Measuring engagement of the fetal head: validity and reproducibility of a new ultrasound technique. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 165-8. 8. Ghi T, Farina A, Pedrazzi A, Rizzo N, Pelusi G, Pilu G. Diagnosis of station and rotation of the fetal head in the second stage of labor with intrapartum translabial ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 331-6. 9. Eggebo TM, Hassan WA, Salvesen KA, Lindtjorn E, Lees C. Sonographic prediction of vaginal delivery in prolonged labor: a two-center study. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 195-201. 10. Hassan WA, Eggebo TM, Salvensen KA, Lindtjorn E, Lees C. Intrapartum assessment of caput succedaneum by transperineal ultrasound: a two-center pilot study. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2015; 55(4): 401-3.