Hipertensión arterial en el síndrome de apnea-hipopnea del sueñomecanismos y respuesta a la terapia cpap

Resumen

Introducción. En el estudio que decidimos realizar se ven implicadas dos patologías de gran prevalencia como son la hipertensión arterial (HTA) y el síndrome de apnea e hipopnea del sueño (SAHS) cuyos caminos cada vez se han ido acercando a lo largo de los años según se iban conociendo las vías de aparición de ambas al realizarse multitud de estudios que de forma directa o en su desarrollo han investigado la relación que presentan entre ellas. La hipertensión arterial es una de las patologías más frecuentes que existen en la actualidad. Además es el factor de riesgo cardiovascular más importante en el mundo, se considera que contribuye en la mitad de los casos de cardiopatía isquémica y participa en dos tercios de los eventos vasculares cerebrales. Una causa no infrecuente de hipertensión resistente es el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS), debido posiblemente a los efectos a largo plazo de la hipoxia nocturna y la estimulación de quimiorreceptores, así como de la privación de sueño. En el estudio de Logan et al con 41 sujetos con HTA refractaria hallaron que el 83% de los pacientes de su muestra tenían SAHS previamente no diagnosticado. Además mostró que a mayor gravedad del síndrome mayor era la resistencia a la terapia antihipertensiva El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) o de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) es una patología en alza principalmente por su estrecha relación con la obesidad que ya es un problema de salud pública en los países desarrollados por todas las patologías asociadas a ella. Se caracteriza por episodios recurrentes de cese del flujo respiratorio por colapso de las vías respiratorias altas durante el sueño con la consecuente caída en la oxigenación de los tejidos lo que provoca la clínica asociada. Su incidencia es muy variable según la población que se estudie, llegando en países desarrollados al 24% en varones de edad media y un 9% en mujeres, marcando un dimorfismo sexual que se hace equivalente a la presencia de obesidad. En España los estudios realizados muestran que entre un 3-6% de la población adulta padece un SAHS sintomático y entre el 24-36% presentan un índice de apneas-hipopneas mayor de 54 al realizarles un estudio polisomnográfico. El SAOS está relacionado con una mayor prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en los sujetos que lo padecen. Por otro lado la prevalencia de obesidad en estos pacientes es mayor que en la población general pero se ha observado un efecto independiente del SAOS sobre la tensión arterial. También se ha observado mayor número de pacientes refractarios al tratamiento antihipertensivo entre los que sufrían de apnea del sueño, tanto diagnosticada como no. En el estudio más extenso relacionando hipertensión y SAOS se detectó una relación entre la severidad del proceso y el debut de cifras elevadas de tensión arterial. Se barajan varios mecanismos para explicar la aparición de hipertensión en los pacientes afectos de SAOS. El elevado tono simpático que mantienen estos pacientes debido a la alta frecuencia de fases de despertar provocadas por los episodios de apnea-hipopnea determina una gran variabilidad de la frecuencia cardiaca y una vasoconstricción periférica con la consiguiente elevación de las cifras de TA; también contribuye el aumento de volumen diastólico al incrementarse el retorno venoso en la hiperventilación subsecuente a las apneas. Esta alteración de la actividad simpática se ha relacionado con la aparición de enfermedades cardiovasculares, entre ellas la hipertensión hasta en tres veces más que en la población general. Aunque no esta del todo claro por que mecanismo el eje renina-angiotensina-aldosterona está implicado en la hipertensión del SAOS, parece ser que estos sujetos tienen mayor tendencia al hiperaldosteronismo primario por estimulo directo de la secreción con una alta excreción de aldosterona en orina de 24 horas y una débil actividad de renina plasmática, serán precisos más estudios para aclarar estos extremos. Recientes estudios han relacionado aumento de radicales libres de oxigeno producidos en las fases de hipoxia como otro factor en la aparición de HTA por la inactivación de NO, el aumento de receptores de AG II y tromboxanos, y el incremento de endotelina I. Sin embargo otros estudios no han encontrado evidencia. Algunos marcadores inflamatorios están elevados en los pacientes con SAOS, los niveles de IL6, TNF¿ y PCR elevados se han relacionado con el aumento de riesgo cardiovascular y la disfunción endotelial induciendo hipertensión. El SAHS de forma independiente produce daño endotelial ya que la hipoxia y la hipercapnia por las fases de apnea inducen por varios mecanismos (inflamación, estrés oxidativo, disregulación metabólica y elevación de substancias vasoactivas) lesión endovascular, lo cual puede tener un papel en la aparición de HTA. La coexistencia aumentada y la interactuación del SAOS y la obesidad aumentan la frecuencia de hipertensión en estos pacientes. Por otro lado la contribución de la obesidad al grado de severidad del SAOS incrementa todos los factores antes descritos que afectan al desarrollo de HTA. Cuando se ha estudiado el efecto del tratamiento del SAHS con CPAP ( de las siglas en inglés Continuous Positive Airway Pressure) sobre las cifras de tensión arterial algunos estudios han encontrado una disminución significativa en las cifras de TA tanto diurnas como nocturnas. Con la CPAP parece que se consigue disminuir el número de apneas-hipopneas en los pacientes revirtiendo de manera importante los mecanismos inductores de la HTA y por ende el riesgo cardiovascular global. Parece ser que este beneficio es mayor cuando mayor es la severidad del SAOS (por el índice apnea-hipopnea (IAH), el número de desaturaciones nocturnas o el nivel de somnolencia diurna), y mayor al ser complementado con tratamiento farmacológico. En la mayoría de los estudios se reducen las cifras de TA con CPAP tras el primer mes del tratamiento mas muchos de ellos no tienen un seguimiento prolongado y no se puede valorar ni el efecto a largo o medio plazo sobre el control de las cifras de tensión arterial ni sobre el riesgo cardiovascular. Objetivos. Los objetivos en nuestro estudio son: 1. Valorar si existe una disminución significativa de las TA, tanto nocturnas como diurnas y sus correspondientes cargas, en una monitorización de 24 horas con un adecuado tratamiento con CPAP de al menos tres meses respecto a la realizada previamente en pacientes SAHS hipertensos. 2. Valorar entre los pacientes con patrón circadiano anómalo (non dipper o riser) cuantos sujetos de ellos pasan a situación de dipper y/o cuantos cambian de patrón hacia patrones normales tras el tratamiento con CPAP durante el período mínimo de tres meses establecido de seguimiento. 3. Monitorizar si los mecanismos fisiopatológicos inductores de la TA citados previamente de la TA en el SAHS sufren modificación tras el tratamiento con CPAP tal como debería esperarse de forma teórica. En nuestro estudio nos centramos en la hiperactividad del sistema nervioso simpático representado por la concentración de catecolaminas en orina de 24 horas y en las alteraciones en el eje renina-angiotensina- aldosterona (eje RAA). Cuantificaremos si existe una disminución relativa de sus cifras tras la terapia con presión positiva durante el sueño. 4. Cuantificar el número de pacientes que mediante el registro de la MAPA de 24 horas se determine los que han controlado su PA después de haber sido tratados con el CPAP a los largo del período de observación y si es suficiente para no tener que añadir medicaciones adicionales en aquellos pacientes sin tratamiento previo o en los que no tengan una corrección con el dispositivo. 5. Valorar si existe relación entre la gravedad del SAHS y de la HTA respecto al mejor control de las cifras de TA en MAPA de 24 horas tras el tratamiento con CPAP durante al menos 3 meses. Material y métodos. El estudio que hemos realizado fue prospectivo e intervencionista, no aleatorizado, obteniendo los pacientes de la colaboración entre la Unidad de HTA y Riesgo Vascular (RV) del servicio de Medicina Interna y la Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño del servicio de Neumología del Hospital Clínico Lozano Blesa de la ciudad de Zaragoza, capital de la comunidad autónoma de Aragón en España. Dicha colaboración en este tipo de pacientes es fluida y bidireccional derivándose pacientes con HTA refractaria con sospecha de SAHS y SAHS con HTA mal controlada de manera usual. En este estudio los pacientes son incluidos tras la realización de una polisomnografía con diagnóstico de SAHS por la clínica y con test de Epworth sugestivo (>9) con indicación de terapia con CPAP por dicha Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño. Son pacientes con HTA conocida, tratada o no y con el posible diagnóstico de HTA refractaria realizado en la Unidad de HTA, independientemente del tipo de fármacos utilizados. Todos los sujetos dieron su consentimiento oral o escrito para la utilización de los datos obtenidos en el habitual manejo de estos pacientes en nuestra área sanitaria. Procedimientos. El SAHS fue diagnosticado tras la realización de una poligrafía respiratoria nocturna en una habitación del hospital habilitada para la realización de dichos estudios de forma habitual. Los dispositivos fueron colocados por el personal de enfermería, el cual está formado en su manejo, de la planta donde se realizan cinco noches a la semana dichos estudios. Se realizó el estudio con un polígrafo respiratorio ApnoScreen (Jäeger), que incluye varios canales para recoger diferentes variables, dos canales para los movimientos musculares toracoabdominales, un canal para la medición de la saturación de oxígeno (Sat. O2), un canal para la medición de frecuencia cardiaca (FC) y de sus variaciones, un canal para determinar la posición corporal y un canal con un micrófono para detectar los ronquidos del paciente. Los pacientes fueron diagnosticados de SAHS recogiéndose las medias de las variables consideradas más significativas enumeradas en la siguiente relación: ¿ parámetros ventilatorios, incluyendo el número de eventos (apneas/hipopneas) y su duración media, y, el índice IAH (RDI) ¿ parámetros oximétricos, como la saturación de oxígeno basal media (Sat.O2 basal media), la saturación de oxígeno mínima o nadir (Sat.O2 nadir), el número de desaturaciones, el índice de desaturaciones/hora (ODI) y el tiempo con Sat.O2 menor del 90% (CT90). ¿ parámetros de electrocardiografía, registrando la frecuencia cardiaca (FC) basal media y los episodios de variación de la frecuencia cardiaca considerados como taquicardia (FC 8 latidos por encima de 100 lpm mantenidos más de 8 segundos) o bradicardia (FC 8 latidos por debajo de 50 lpm mantenidos más de 8 segundos). Los datos del estudio nocturno son evaluados a la mañana siguiente por el responsable de la Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño, utilizando los criterios del Documento de Consenso Nacional sobre el SAHS (DCNSHAS) del Grupo Español del Sueño (GES) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) de 2005, decidiéndose la indicación de terapia con CPAP según dicha normativa que acepta como criterio de tratamiento un IAH ¿ 30, aún en los pacientes con escasa sintomatología, como posibles pacientes para esta tesis doctoral. Esa misma noche se les realiza una MAPA de 24 horas con un sistema validado para estudios científicos (monitores de presión arterial ambulatoria (PAA) Spacelabs Medical 90207/90217). La colocación del manguito y el arranque del dispositivo son realizados por facultativos del servicio de Medicina Interna formados en la Unidad de HTA y RV en el manejo de dicho sistema de PAA, comprobando su correcta inicialización. Se decidió la colocación en el brazo menos utilizado por el paciente (brazo no dominante) en su actividad diaria para no alterar tanto su vida laboral y privada, tal como se realiza como protocolo en la mencionada unidad. Se usaron manguitos adecuados al diámetro de las extremidades superiores elegidas con calibres entre 22-32 cm para los sujetos con normopeso y entre 32-42 cm para los obesos (IMC >30 kg/m²). Los monitores fueron programados para realizar tomas durante el periodo diurno cada 22 minutos y durante el periodo nocturno cada 16 minutos, para tener una mayor cantidad de medidas en el sueño y poder correlacionarlas con las apneas, hipopneas y desaturaciones del estudio poligráfico nocturno. Los pacientes debieron completar al menos 20 horas de estudio y cumplimentar el diario estándar que entregamos en las monitorizaciones de PAA de 24 horas. Se recogieron los datos de la medias de PA sistólica y diastólicas tanto diurnas como nocturnas, sus correspondientes cargas, el patrón circadiano de TA y la ratio noche-día. En la noche de la realización de la poligrafía se les entregaba un volante de laboratorio para la obtención de análisis de sangre y de orina de 24 horas con los parámetros siguientes en sangre venosa: hemograma, urea, creatinina, urato, glucosa, sodio, potasio, perfil lipídico (incluyendo colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicéridos), aldosterona en posición erecta, AG I, lipoproteína a (Lp (a)), leptina, insulinemia y homocisteína. En la muestra de orina de 24 horas se solicitó la determinación de los niveles de catecolaminas (incluyendo metanefrinas, normetanefrinas y ácido vanilmandélico) y de aldosterona excretadas. Los pacientes debían realizarse dichas extracciones antes de la colocación del dispositivo de CPAP para poder observar las modificaciones de dicha terapia sobre estos parámetros en el posterior seguimiento. El dispositivo CPAP fue solicitado por el servicio de Neumología para ser instalado y explicado su manejo en los domicilios de los pacientes por la empresa (Carburos Metálicos SA) contratada para dicho servicio por el SALUD (Servicio Aragonés de Salud) tal como se realiza usualmente con los pacientes que tiene indicación de esta terapia, con los parámetros indicados por la Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño. Se recogieron los datos peristáticos de los pacientes incluyendo la edad, el sexo, el peso, la talla, se calculó el IMC y se midió el perímetro de cintura. También fueron recogidos los antecedentes patológicos en relación al riesgo vascular de los sujetos recavando datos sobre diabetes mellitus, dislipemia, enfermedad cardiovascular previa y también sobre patología broncopulmonar crónica. En la entrevista se obtuvieron los fármacos que los pacientes estaban recibiendo como terapia en su domicilio, con especial referencia a los usados como tratamiento para el control de la PA. Se les indicó a los pacientes que tras al menos tres meses de terapia con CPAP bien tolerada se les avisaría telefónicamente para la evaluación de la respuesta de la HTA y de los parámetros recogidos en los análisis con dicho tratamiento. Una vez pasado dicho período de tiempo se les volvió a citar para la realización de una nueva monitorización de TA de 24 horas y se les entregaron volantes para cumplimentación de un nuevo control analítico de los parámetros antes citados. Con los resultados de la valoración inicial y la realizada tras al menos 3 meses de terapia con CPAP se comenzó a completar el estudio con un análisis de las variaciones obtenidas en los distintos ítems a estudiar, tal como se ha indicado con anterioridad para objetivar cual fue la respuesta de estos tras el tratamiento.