Tratamiento de las secuelas de fracturas de húmero proximal. Artroplastia parcial de hombro en comparación con la artroplastia total invertida

Resumen

En los últimos años hay una mayor tendencia a tratar quirúrgicamente determinadas fracturas de húmero proximal, posiblemente debido a una mayor demanda de buenos resultados funcionales, así como a la aparición de nuevos implantes diseñados, precisamente, para tratar este tipo de fracturas sobre hueso de mala calidad. No obstante, tanto el tratamiento quirúrgico como el conservador de este tipo de fracturas no está exento de complicaciones. Las secuelas de fracturas de húmero proximal, descritas por primera vez por Neer, constituyen una de las patologías más difíciles de tratar en cirugía reconstructiva del hombro. Además, el predecir un determinado resultado funcional a este tipo de pacientes es realmente complicado, debido, fundamentalmente, a la gran desestructuración anatómica y pérdida ósea que se observa en estos hombros. Existe mucha bibliografía referente al tratamiento de las distintas secuelas de húmero proximal; sin embargo, las series publicadas contienen grupos de pacientes muy heterogéneos. Los grupos etarios son muy dispares y además, no hay un sistema consensuado de clasificación de dichas secuelas, cosa que facilitaría comparar los resultados de los distintos estudios y así poder extraer conclusiones claras. La consolidación defectuosa de húmero proximal con una adecuada congruencia articular glenohumeral, puede ser tratada satisfactoriamente con osteotomías y realineación de los segmentos implicados6,8, , . Sin embargo, de entre los distintos tipos de secuelas que existen, algunos casos de necrosis avascular de la cabeza humeral con colapso del hueso subcondral, determinadas luxaciones o fracturas-luxaciones inveteradas de la cabeza humeral, pseudoartrosis del cuello quirúrgico con pequeños fragmentos óseos osteoporóticos de la cabeza humeral, o algunas consolidaciones defectuosas de las tuberosidades con incongruencia de la superficie articular glenohumeral, pueden ser indicaciones para la colocación de prótesis de hombro. En este sentido, la inmensa mayoría de las series publicadas hablan del uso de la hemiartroplastia o de la artroplastia total de hombro como tratamiento de las secuelas de fracturas de húmero proximal. Sin embargo, el supuesto beneficio que ofrecen en cuanto a resultados funcionales no se ha establecido realmente y el pronóstico de dichas artroplastias es impredecible. La versión actual de la artroplastia total de hombro invertida, introducida en los mercados a principios de los 90, surgió para tratar, principalmente, una disfunción severa del hombro causada por una rotura masiva e irreparable del manguito de los rotadores. Pronto se observó que se obtenían mejores resultados, fundamentalmente en lo que a puntuación en la escala de Constant, grados de movilidad y disminución de dolor se refiere, si las comparaban con las artroplastias totales tradicionales y hemiartroplastias . Desde entonces, las indicaciones de la artroplastia total de hombro invertida han ido aumentando, llegando a implantarse en determinados casos de tumores, fracturas agudas de húmero proximal, artritis reumatoide, cirugía de revisión de hemiartroplastias o prótesis totales de hombro, y en algunos casos de fracturas antiguas de húmero proximal. Por tanto, la artroplastia total de hombro invertida es usada también como tratamiento de determinadas secuelas de fracturas de húmero proximal. El propio Boileau recomienda dichos implantes para las secuelas de fracturas tipo IV (aquéllas que presentan una consolidación defectuosa severa de las tuberosidades). El tratamiento ideal de este tipo de lesiones en pacientes añosos, debería estar encaminado a mejorar su calidad de vida mediante los siguientes objetivos: - Restablecer una movilidad y una función aceptable para realizar las actividades básicas de la vida diaria con cierta autonomía. - Disminuir el dolor que presenten al máximo posible. - Generar la mínima morbilidad posible en el acto quirúrgico. - Permitir una rehabilitación precoz. No hemos encontrado ningún estudio sobre el uso de la artroplastia total de hombro invertida en secuelas de fracturas de húmero proximal con manguito supuestamente íntegro y en pacientes añosos. Nuestro objetivo es, por tanto, ver cuál es el comportamiento de dicha prótesis en esas condiciones y compararlo con los resultados obtenidos tras implantar una hemiartroplastia. Con el fin de responder a nuestra hipótesis de partida, hemos diseñado este estudio en el que se comparan ambas técnicas. OBJETIVOS E HIPOTESIS Nuestro objetivo es, por tanto, ver cuál es comportamiento de la prótesis total de hombro invertida como tratamiento de las secuelas de fracturas de húmero proximal y realizar una comparación con la artroplastia parcial de hombro, planteando las siguientes hipótesis: - Hipótesis nula: La artroplastia total de hombro invertida ofrece resultados similares a la artroplastia parcial de hombro como tratamiento de las secuelas de fracturas de húmero proximal. - Hipótesis alternativa: Con la artroplastia total de hombro invertida se obtienen mejores resultados que con la artroplastia parcial como tratamiento de las secuelas de fracturas de húmero proximal. METODOLOGIA Para cumplir los objetivos , proponemos realizar un estudio de carácter prospectivo, creando dos grupos homólogos: 1. Un grupo control, constituido por aquellos pacientes en los que, presentando una determinada secuela tras una fractura de húmero proximal, se les implantará una prótesis parcial de hombro. 2. Un grupo de estudio, en el que se implantará una prótesis total de hombro invertida como tratamiento de las secuelas de fracturas de húmero proximal. Todos los casos serían tratados y seguidos por la unidad de hombro y codo, perteneciente al Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Dicha unidad fue creada en el año 2003 y dada su superespecialización, atiende a pacientes de todo Aragón, La Rioja y Soria. Se realizaría un estudio detallado de cada uno de los grupos, analizando todas las variables posibles, incluyendo, claro está, datos epidemiológicos, tratamiento que se le dio a la fractura original en su día, clasificación radiológica del tipo de secuela; tanto pre como postoperatoriamente se recogerán datos como: función del hombro, medida por distintas escalas (Constant, UCLA, ASES, ADLER Y SSV); movilidad en lo que a flexión, abducción, rotación externa e interna se refiere; fuerza del hombro medida con dinamómetro y comparándola con el contralateral (SSI: Shoulder Strenght Index), complicaciones, grado de satisfacción por parte del paciente¿etc. Se realizará un estudio estadístico de los resultados con el programa SPSS 15.0. CONCLUSIONES: 1. En ambos grupos, el rango de movilidad, la fuerza y la puntuación en la mayoría de las escalas de valoración (Constant, UCLA, ASES y SSV) mejoran postoperatoriamente de forma estadísticamente significativa respecto a los valores preoperatorios. 2. Con la artroplastia total de hombro invertida, en comparación con la hemiartroplastia, obtenemos: a. Mejores resultados de movilidad en flexión y abducción, independientemente del estado previo del manguito de los rotadores. b. Mejores resultados (estadísticamente significativos) en las escalas de valoración Constant, UCLA, ASES y SSV. c. Mejores índices de satisfacción por parte del paciente (estadísticamente significativos). d. Más complicaciones en términos generales (encontrando únicamente diferencias estadísticamente significativas en lo que al número de luxaciones protésicas se refiere). 3. Con la hemiartroplastia de hombro, en comparación con la artroplastia invertida, obtenemos: a. Mejores resultados (estadísticamente significativos) en la medición de fuerza en abducción y rotación externa, independientemente del estado previo del manguito de los rotadores. b. Mejores resultados (estadísticamente significativos) en lo que a la fuerza en flexión se refiere, siempre y cuando el manguito de los rotadores no presente atrofia grasa o esté íntegro.