Estudio retrospectivo sobre la eficacia de myo-inositol frente a metformina en pacientes con síndrome de ovario poliquístico que se someten a ciclos de FIVICSI

Resumen

El Síndrome del ovario poliquístico (SOP) es la endocrinopatía más frecuente en mujeres en edad fértil y la causa más común de infertilidad asociada a anovulación. Su prevalencia es difícil de establecer, ya que depende de los criterios diagnósticos utilizados. Según los últimos estudios, la prevalencia general se situaría entre el 6 y el 12%. La resistencia a la insulina, agravada por la obesidad, es una alteración frecuente en las mujeres con SOP, estando presente en un 60-70% de estas pacientes y siendo uno de los factores que contribuyen a la disfunción ovulatoria (1,2). Por este motivo, parece indicado su tratamiento en caso de detectarse esta alteración (3). El objetivo del tratamiento de la paciente con SOP ha de ir orientado a corregir su sintomatología: el hiperandrogenimo, la anovulación y/o las alteraciones metabólicas en relación con la resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo. La edad y la presencia o ausencia de deseo genésico en el momento de iniciar el tratamiento, son puntos decisivos en la elección inicial de la terapéutica. No obstante, en primer lugar se debe realizar una corrección de las alteraciones metabólicas, si bien, éste sería el escalón previo o el acompañamiento del resto de las medidas terapéuticas. La regresión espontánea del SOP es muy dudosa, dado el componente genético y la disfunción endocrino-metabólica crónica que conlleva. Por ello, el tratamiento ha de iniciarse de la forma más precoz posible y habrá de mantenerse con una duración prolongada. Sería necesario hacer énfasis en aquellas conductas y medidas terapéuticas que pudieran tener un potencial efecto en retardar o prevenir los riesgos a medio y largo plazo a los que están expuestas estas pacientes. Uno de los agentes insulino-sensibilizantes es el Inositol y sus isoformas, Myo-inositol (MYO) y D-chiro-inositol (DCI), pertenecientes al complejo de la vitamina B8, que actúan aumentando la sensibilidad a la insulina y activando enzimas que controlan el metabolismo de la glucosa. En pacientes con SOP, un defecto en la biodisponibilidad tisular o en el metabolismo del Inositol puede contribuir a la aparición y mantenimiento de la resistencia a la insulina. El Inositol y sus isómeros, actuan aumentando la sensibilidad a la insulina, mejorando la función ovulatoria y disminuyendo el hiperandrogenismo (4-10). Existen múltiples estudios que evalúan los efectos beneficiosos del Inositol sobre los parámetros metabólicos y hormonales de pacientes con SOP (11-14), pero disponemos de muy pocos estudios que evalúen los resultados reproductivos de las pacientes con SOP y deseo genésico y, por lo tanto, tributarias de ser tratadas con Inositol. Los inositoles actúan como segundos mensajeros para la insulina. Su deficiencia contribuye, en mayor o menor medida, a las diversas manifestaciones clínicas del SOP. Por contra, el aporte de Myo-inositol o D-chiroinositoI, puede contribuir a restaurar la alteración metabólica, la menstrual, la ovulatoria y el hiperandrogenismo, característicos del síndrome de ovario poliquístico. Por ello, el Myo-inositol parece una elección racional de tratamiento, tanto en monoterapia como en combinación con otros fármacos, para la gestión global del SOP. La investigación en curso ayudará a aumentar la confianza en el uso científico de estas moléculas. Más allá de la teórica utilidad descrita en la literatura de los Inositoles, necesitamos estudios clínicos que aporten una mayor evidencia científica a esta nueva opción terapéutica. Hasta el momento actual, el uso empírico de Myo-inositol en las mujeres con contraindicaciones o intolerancia a otras modalidades de tratamiento insulino-sensibilizante se ha mostrado como una opción válida. Clásicamente, las pacientes con síndrome de ovario poliquístico y resistencia a la insulina, se han tratado con fármacos insulino-sensibilizantes del tipo de las biguanidas, como la Metformina. Además, en algunas de ellas sin una resistencia a la insulina demostrada, también se ha propuesto el tratamiento con dicho fármaco, en aras a prevenir un síndrome de hiperestimulación ovárica y a mejorar los resultados reproductivos en los tratamientos de reproducción asistida (TRA). Dados los efectos secundarios de este sensibilizador de la insulina, unidos a la mala tolerancia al tratamiento a corto y largo plazo en las pacientes, se propone valorar la eficacia de Myo-inositol, en base a su buena tolerancia oral y a la marcada inocuidad del mismo descrita en la literatura. El objeto de este estudio es indagar sobre la eficacia del Myo-Inositol en el tratamiento de las mujeres con criterios diagnósticos de SOP que se someten a ciclos de FIV-ICSI, frente a las pacientes de las mismas características clínicas tratadas con Metformina. El objetivo primario es valorar el grado de maduración ovocitaria (en términos de ovocitos en metafase II y ovocitos inmaduros) y la calidad morfológica de los embriones de las pacientes sometidas a FIV-ICSI, con un suplemento de Myo-Inositol o con Metformina. Como objetivos secundarios se evaluarán el porcentaje de embarazos totales, embarazos bioquímicos, embarazos clínicos, abortos espontáneos y el porcentaje de síndrome de hiperestimulación ovárica (más prevalente en este tipo de pacientes). Se seleccionaron de forma retrospectiva todas las pacientes con SOP (mediante los criterios del consenso de Rotterdam e índice HOMA>2.5) que se habían sometido a ciclos de FIV-ICSI en el HM Fertility Center-Montepríncipe desde enero de 2008 hasta finales de finales de junio de 2015, habían utilizado durante el ciclo un tratamiento adyuvante con Myo-inositol o Metformina (las primeras conformarían el grupo de casos y las segundas el grupo de controles). Para estudiar la fuerza de asociación, se han recogido un total de 374 pacientes, 185 casos que habían mantenido tratamiento con Myo-inositol y 189 controles que habían utilizado Metfomina. Ambos grupos presentaban similares características basales y epidemiológicas. El objetivo principal del estudio ha sido evaluar la eficacia del Myo-inositol respecto a la Metformina en términos de grado de maduración ovocitaria, tras evaluar la proporción de ovocitos en metafase II y ovocitos inmaduros, en relación al número de total de ovocitos obtenidos en ambos grupos. Para ello se aplicó el test estadístico T Student y Chi Cuadrado. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al número de ovocitos en metafase II entre ambos grupos. Respecto al número de ovocitos inmaduros, el grupo con Myo-inositol obtuvo un menor número en comparación con el grupo de controles, con diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). Al valorar la calidad de los embriones, tan sólo se obtuvo valor estadísticamente significativo en cuanto a un mayor número de embriones con calidad B (según la clasificación embrionaria de ASEBIR y criterios Alpha Scientist in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of Embriology; 2011) en el grupo de coadyuvancia con Myo-inositol. Durante el tratamiento de las pacientes, no se registró ningún síndrome de hiperestimlación ovárica (SHO) grave, pero sí se objetivaron 30 episodios de síndrome de hiperestimulación ovárica leve o moderado sobre el total de la muestra de pacientes transferidas (357), lo que supone una incidencia del 8,4%. De las 30 pacientes 13 pertenecían al grupo de Myo-inositol y 17 al grupo control, sin que existieran diferencias estadísticamente significativas al respecto (p>0,05). De los 30 síndromes de hiperestimulación ovárica, 29 fueron precoces y tan sólo 1 tardío, incluido dentro del grupo de pacientes que había utilizado Myo-inositol. De entre los SHOs precoces, 12 acaecieron en el grupo de casos y 17 en el grupo de controles. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre el tipo de SHO en ambos grupos, siendo 25 de ellos calificados como leves y 5 como moderados. Dentro de los leves, 9 acaecieron dentro del grupo de Myo-inositol y 16 en el grupo de la Metformina. De las 5 pacientes con SHO moderado, 4 pertenecían al grupo de casos y una al grupo de los controles. No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas entre la intensidad del SHO y los grupos de casos o controles. Tan solo 4 pacientes precisaron ingreso hospitalario para control y observación. 3 de ellas pertenecientes al grupo de Myo-inositol y 1 del grupo de Metformina. La media de días de ingreso fue de 5,25. En cuanto a las variables de resultado del estudio (no gestación, gestación con visualización exclusiva de un saco gestacional, o gestación clínica con saco y latido embrionario), se obtuvieron un total de 195 gestaciones clínicas, lo que sobre el total de las 357 pacientes transferidas supone una tasa de embarazo del 52% y del 51,8% cuando analizamos las pacientes que tuvieron embrión con latido cardíaco positivo. En el grupo tratado con Myo-inositol, se obtuvo una tasa de embarazo clínico con embrión y latido cardíaco positivo del 64,37% (112 pacientes, de las 174 del grupo), mientras que en el grupo de Metformina la tasa fue del 39,90% (73 pacientes de las 183 que formaban el grupo control). La tasa de embarazo con sólo saco gestacional fue del 4,02% en las pacientes del grupo de casos, y del 1,64% en el grupo control (lo que corresponde a 7 y 3 pacientes respectivamente). No se obtuvo embarazo en el 31,61% de las pacientes que con suplemento de Myo-inositol, ni en el 58,46% de las pacientes tratadas con Metformina. Se podría concluir que, en nuestro estudio, la eficacia del Myo-inositol en pacientes con SOP que realizan ciclos de FIV-ICSI se resume en la consecución de un menor número de ovocitos inmaduros, un mayor número de embriones buenos de calidad B (con diferencias estadísticamente significativas a su favor) y una mayor tasa de embarazo clínico. Sin embargo, aunque la tasa de embarazo clínico ha sido superior en el grupo de pacientes tratadas con Myo-inositol, la significación estadística no ha podido demostrarse respecto al objetivo principal del estudio que era evaluar una mejor calidad ovocitaria en términos de ovocitos en metafase II. Dada la magnífica tolerancia oral y la elevada inocuidad del Myo-inositol, parece una alternativa razonable frente al uso de Metformina, en pacientes con SOP que se someten a tratamientos de reproducción asistida.