Implementación clínica de la hidrodisección endoscópica submucosa con el sistema ERBEJET para el tratamiento de los pólipos colorrectales complejos

Resumen

IINTRODUCCIÓN La disección endoscópica submucosa (DES) colorrectal es una técnica desarrollada en Japón y difícil de implantar en Occidente. En la mayoría de los centros europeos se utiliza el mismo material que usan expertos japoneses. El sistema de hidrodisección endoscópica submucosa (HDES) con sistema ERBEJET, desarrollado en Europa, no es un procedimiento validado en Japón. JUSTIFICACIÓN DE LA TESIS Justificación general: 1.Los pólipos colorrectales complejos (PCC) presentan características que hacen que su tratamiento sea difícil. Estas lesiones deben ser tratadas con un sentido oncológico. Las opciones de tratamiento clásicas han sido: la cirugía con pérdida funcional del órgano o la resección endoscópica fragmentada de la lesión sin garantía oncológica. 2.La tecnología endoscópica ha evolucionado hacia una cirugía endoscópica con posibilidades de resecar las dos capas superficiales del colon, preservando el órgano. 3.La disección submucosa es una técnica eficaz para resecar oncológicamente los PCC 4.La realización de la técnica es compleja y con riesgos de complicaciones 5.En occidente las lesiones gástricas son menos frecuentes y donde existe más necesidad de aplicación de la DES es en el tracto digestivo inferior. 6.Para su aplicación en la clínica existen recomendaciones generales pero no un plan de implementación como en Japón. Justificación del estudio: 1.La HDES es una aplicación endoscópica de una técnica quirúrgica contrastada que permite realizar la DES con seguridad. 2.El papel de este sistema de DES ha sido poco estudiado. 3.La HDES es una herramienta endoscópica que podría mejorar el tratamiento de los PCC y ayudar a realizar la técnica de DES con seguridad para los pacientes. 4.A pesar de sus ventajas potenciales, la DES no se ha implantado de forma generalizada en la práctica clínica porque es una técnica laboriosa que requiere tiempo. 5.El sistema ERBEJET es una tecnología que podría aportar una ventaja respecto a otros modelos de disección. 6.Su sistema de uso puede mantener los niveles de seguridad de la técnica en la fase de curva de aprendizaje. 7.En España apenas existen estudios de implementación clínica y control de seguridad en DES. HIPÓTESIS 1.La HDES puede realizarse por un endoscopista experimentado en resecciones endoscópicas y equiparse a los resultados con otros materiales. 2.La tecnología de HDES puede realizar la disección con perfiles de seguridad a nivel colorrectal, una zona anatómica de máximo riesgo de complicación para la disección submucosa. 3.La realización de la técnica con anestesia general puede facilitar la implementación clínica con un buen perfil de seguridad OBJETIVOS 1.Objetivo primario Determinar la factibilidad de la hidrodisección endoscópica submucosa con el sistema ERBEJET para el tratamiento de los PCC mediante la descripción de las complicaciones médicas derivadas de la técnica, y su evaluación en la subsiguiente curva de aprendizaje comparando cuatro fases consecutivas del procedimiento. 2.Objetivos secundarios: 1.Eficacia de la técnica en términos de: resección en bloque, necesidad de días de hospitalización y requerimiento de cirugía. 2.Éxito clínico definido como resección curativa y ausencia de neoplasia en el control de la cicatriz con biopsia. 3.Valoración de la anestesia general en la realización de la técnica. MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo prospectivo en el que se incluyen 108 disecciones realizadas con el sistema de ERBEJET 2 y bisturí Hybrid Knife. Se describen 4 fases consecutivas en el tiempo (4 cuartiles). Valoramos la evolución de la curva de aprendizaje con la comparación entre el grupo sin experiencia previa (Q1) y el grupo con experiencia acumulada de 81 casos (Q4). Valoramos la seguridad de la técnica con el registro de las complicaciones. Se recogió información sobre datos clínicos, características de las lesiones, aspectos de la técnica, complicaciones registradas durante los 30 días siguientes al procedimiento y resultados del control de la cicatriz. RESULTADOS Se realizaron 108 DES-CR en 93 pacientes (edad media 65 años, 60,1% varones). El riesgo anestésico fue de ASA I-II 71,2% y ASA III 28,6%. Se completaron 106 DES-CR (98,2%). A partir de 27 casos de experiencia la tasa de resección en bloque en las siguientes disecciones alcanza el 84%. Valoramos la seguridad por las complicaciones: tasa de perforación (5,5%), hemorragia (2,7%) y cirugía de urgencia por complicación (0,9%). La hospitalización media fue 1,6 días. No se registró mortalidad. En la comparación del primer y cuarto cuartil encontramos diferencias estadísticamente significativas, que explican la evolución de la curva de aprendizaje. Conforme se adquiere experiencia se objetiva una reducción en el número de complicaciones, se acortan los tiempos de procedimiento y los días de ingreso, además de una mejora en la tasa de resección en bloque. Los casos con fibrosis y los casos sin utilización de CO2 se asociaron con mayor tasa de complicaciones, adquiriendo significación estadística respecto a los grupos sin fibrosis (p=0.033) y con CO2 (p=0,016) respectivamente. CONCLUSIONES Los resultados obtenidos en el estudio de la serie de disecciones submucosas colorrectales que compone esta tesis permite extraer las siguientes conclusiones: 1.La HDES en nuestro estudio es un sistema seguro para el tratamiento de PCC. 2.Las complicaciones de la HDES han mejorado en la fase de curva de aprendizaje. 3.La HDES obtiene resultados de éxito clínico altos y equiparables con otras técnicas de disección en la fase de curva de aprendizaje. 4.La anestesia general probablemente favorece la realización de la técnica y no añade mayor riesgo de complicación. 5.La realización de la HDES por un endoscopista experto en terapéutica y con experiencia previa en modelo animal permite realizar la técnica de forma segura sin necesidad de experiencia previa de DES gástrica ni tutorización por experto. Como conclusión final este estudio nos permite afirmar que la implementación de la DES colorrectal con el sistema de hidrodisección ERBEJET y anestesia general puede ser una opción factible a nivel colorrectal con mínimas complicaciones y por tanto se puede considerar un método seguro.