Caracterización clínico epidemiológica de la legionelosis y estudio de la colonización por legionella no-pneumophila en las redes de distribución de agua y los sistemas evaporativos en España

Resumen

La legionelosis o Enfermedad del legionario se reconoció por primera vez hace tres décadas cuando se produjo un brote de neumonía grave en un hotel de Filadelfia (Estados Unidos) que afectó a numerosos legionarios excombatientes de guerra. Se describe como una enfermedad bacteriana producida por L. pneumophila que pertenece al género Legionella, del que existen numerosas especies y serogrupos descritos. Diferentes factores hacen de Legionella un microorganismo de especial interés, entre los que destacan sus características microbiológicas, su carácter simbiótico, su ubicuidad tanto en medios naturales como artificiales, su letalidad variable y su patogenia. En los últimos años la tasa de incidencia por legionelosis ha aumentado en toda Europa y han aparecido brotes tanto comunitarios como nosocomiales que han provocado cierta alarma en la población y gran preocupación en las Autoridades Sanitarias responsables de su prevención y control.La legionelosis es una enfermedad de declaración obligatoria y aunque en España la incidencia de la enfermedad se conoce a partir del sistema de notificación a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), ésta aporta información epidemiológica básica al conocimiento de la enfermedad, por lo que podría ser interesante utilizar una fuente complementaria de información sanitaria. Existen pocos estudios en España relacionados con las hospitalizaciones de los pacientes con Legionella que describan bien los ingresos y hagan referencia a las comorbilidades y a otros diagnósticos, y en general los existentes consisten en el estudio de series clínicas realizados en hospitales concretos. Nuestro primer objetivo consistió en la caracterización clínico epidemiológica de la enfermedad del legionario. Para ello, se realizó un estudio transversal descriptivo de las características de los pacientes con enfermedad del legionario ingresados en los hospitales españoles durante el periodo 2007-2010, utilizando el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Dicha base de datos que la proporciona el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad está codificada según el Código Internacional de Enfermedades. Hasta el momento los datos recogidos en esta base se han utilizado principalmente con fines administrativos, pero podrían ser de interés sanitario para caracterizar la enfermedad del legionario, ya que recoge datos de interés clínicos y epidemiológico para cada episodio de asistencia hospitalaria. El inconveniente del CMBD es que toda la información está codificada, lo cual supone una decodificación previa de los datos antes de poder analizarlos. El análisis de los datos del CMBD recogidos durante el periodo 2007-2010 reveló que 432.139 pacientes habían sido ingresados por presentar patologías respiratorias registradas como neumonía y gripe con neumonía. El estudio de este grupo demostró que la enfermedad del legionario constituía la quinta causa de neumonía y gripe registrada y la segunda en la cual se conocía el agente etiológico en España. La tasa de incidencia mostró un descenso lineal durante el periodo de estudio, con una distribución heterogénea por Comunidades Autónomas y una mayor frecuencia de casos en los meses cálidos. En cuanto a las características que presentaron los pacientes que ingresaron en los hospitales españoles con diagnóstico de enfermedad de legionario, se observó un predominio en varones con edadesavanzadas. El ingreso fue mayoritariamente urgente con una estancia hospitalaria corta. Se analizaron mediante un análisis multivariante las comorbilidades más características que se asociaban a mortalidad por enfermedad del legionario. Se obtuvo que solo el fracaso respiratorio y la fibrilación auricular estaban asociados a una mayor mortalidad. Para predecir el índice de mortalidad esperada al año en los pacientes, se aplicó el Índice de Charlson y se determinó que se encontraba en el rango bajo. Debido al gran tamaño muestral, la potencia estadística de nuestro estudio determinó una caracterización sólida de los pacientes diagnosticados con enfermedad del legionario que ingresaron en los hospitales nacionales durante el periodo de estudio. Por otro lado, el diagnóstico de neumonía por Legionella se realiza habitualmente mediante una técnica de diagnóstico rápido basada en la detección del antígeno soluble en orina únicamente de L. pneumophila serogrupo 1. Esta técnica podría estar subestimando la enfermedad en caso de que estuviera producida por otras especies y/o serogrupos patógenos de Legionella . La carencia de estudios acerca de la presencia de Legionella diferente a L. pneumophila sg.1 en instalaciones públicas, determinó nuestro interés por analizar muestras de agua procedentes de las redes de distribución y los sistemas evaporativos a nivel nacional y buscar la presencia de diversas especies y serogrupos de Legionella siguiendo tanto los métodos considerados estándar por la legislación española como con métodos complementarios, como es la amplificación de ADN. Si bien, la presencia de la bacteria en el agua no es suficiente para que se produzca la enfermedad, la búsqueda de Legionella en muestras de agua permite la detección de las fuentes de infección y la determinación de la eficacia de los tratamientos aplicados en las instalaciones asociadas a casos o incluidas en los planes de prevención y mantenimiento. En el presente estudio se propuso analizar a nivel nacional, la existencia de especies y serogrupos de Legionella con capacidad patógena circulantes en los sistemas acuáticos artificiales, que no fueran hospitales o instalaciones hoteleras por estar éstas más analizadas. Para ello se realizó el estudio de 1.755 muestras de diversos centros de titularidad estatal recogidas durante el año 2014. Estas muestras procedían de redes de distribución de agua y sistemas de enfriamiento evaporativo que son considerados según la normativa vigente como potenciales sistemas amplificadores de la bacteria y posibles fuentes de infección por la generación de gotículas y aerosoles. El aislamiento y recuento de Legionella en muestras de agua se realizó mediante cultivo microbiológico y siguió la Norma Internacional ISO 11731: 2007. Los resultados mostrados en el trabajo constituyen el estudio más reciente a nivel nacional no basado en modelos hospitalarios, en el que se analizó la prevalencia de Legionella, el grado de colonización, la distribución anual y la distribución geográfica de los diversos aislados recuperados en el agua de dichas instalaciones. Se obtuvieron un elevado número de muestras positivas a Legionella en los sistemas de agua caliente sanitaria, agua fría de consumo humano y fuentes ornamentales, siendo elementos frecuentes de aparición de brotes a pesar de la baja colonización observada. Sin embargo, se obtuvieron altas concentraciones en las torres de refrigeración y condensadores evaporativos, incluso realizando los tratamientos establecidos en el RD. 865/2003. Aunque actualmente no existe un consenso sobre la concentración que podría producir casos o brotes de enfermedad del legionario, este alto porcentaje observado, sugiere que las medidas correctoras establecidas en la legislación española pudieran no ser suficientes para garantizar la reducción del riesgo, siendo necesaria la valoración de otras alternativas. En cuanto a la distribución geográfica, se observó un predominio de muestras positivas a Legionella en la mitad este de España, identificándose Legionella pneumophila en el 74% de las muestras positivas. El año estudiado (2014) resultó ser el segundo más cálido desde 1961, hecho que se relacionó con la distribución mensual de los aislados obtenidos. Legionella no-pneumophila constituyó el 26% de los aislados positivos mostrando una distribución heterogénea por Comunidades Autónomas. Se recuperó en concentraciones bajas en agua fría de consumo humano y asociada a L. pneumophila. La identificación de las especies de Legionella no-pneumophila se realizó mediante amplificación de un gen que codifica para el ARNr 16S y posterior secuenciación. El 57,5% de los aislamientos estudiados se identificaron como L. jordanis y un 22,5% como L. anisa. En menor porcentaje se identificaron L. taurinensis y L. donaldsonii. Nuestro estudio es el primero que ha llevado a cabo el aislamiento de L. donaldsonii en España en redes de distribución de agua potable y sistemas de enfriamiento evaporativo. Además, hemos detectado un incremento en la colonización de las instalaciones por L. jordanis junto con L. anisa, a pesar de que ésta ha sido tradicionalmente aislada en mayor porcentaje junto con L. taurinensis. La detección de las especies anteriores, que han sido descritas recientemente como patógenas en el hombre, en puntos terminales de consumo como grifos y duchas en diversas instalaciones que habían realizado un correcto programa de prevención y control basado en la legislación vigente (RD. 865/2003), demuestra la necesidad de mejorar los sistemas de control y erradicación de Legionella en las instalaciones. La realización de una PCR semianidada en aquellas muestras de agua en las que no se había recuperado Legionella por cultivo, permitió detectar la presencia de genes de Legionella en un 8,8% de las muestras analizadas. Se confirmó por tanto que la técnica de cultivo, a pesar de ser la técnica de referencia actual, no es tan sensible como la PCR para detectar la presencia de estas bacterias en el medio acuático. Si bien podría ser conveniente complementar la técnica de cultivo con las técnicas moleculares, son necesarios más estudios que puedan evaluar la viabilidad y la infectividad de las bacterias detectadas por éstas técnicas, ya que la detección de ADN en la muestra no implica que la bacteria sea viable y por tanto constituya un riesgo para la población.