Valor de la tomosíntesis en la detección de lesiones sospechosas de la mama

Resumen

INTRODUCCIÓN Para subsanar algunas limitaciones de la mamografía digital (MD), como la superposición de estructuras y su relativamente baja sensibilidad, se ha desarrollado la tomosíntesis digital de mama (TS). Se basa en la adquisición de imágenes bidimensionales (de baja dosis de radiación) de la mama comprimida en múltiples ángulos mediante el barrido del tubo de rayos X en un arco prefijado, permitiendo la reconstrucción cuasitridimensional de la mama en cortes de 1 mm de grosor paralelos al detector. Las principales ventajas de la TS son, por un lado, aumentar la tasa de detección de cánceres hasta en un 31% y, por otro lado, disminuir la tasa de rellamadas en un 13% (Skaane et al., 2013). La Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso clínico de la TS en 2011. HIPÓTESIS DE TRABAJO La TS incrementa la tasa de detección del cáncer de mama y la sensibilidad en la detección de lesiones sospechosas y es una prueba de imagen que supone un importante beneficio respecto al empleo aislado de la MD para la detección precoz del cáncer de mama, sobre todo del cáncer infiltrante, disminuyendo además el índice de falsos positivos por rellamada, en cualquier entorno de trabajo en el que se realice el cribado para el cáncer de mama. OBJETIVOS Evaluar si, gracias a la combinación de la MD+TS, existen en el cribado realizado en nuestro hospital un incremento significativo en la tasa de detección de cáncer (TDC) de mama y un descenso también significativo en la tasa de rellamadas (TR). Evaluar el beneficio al añadir la TS a la MD en otras métricas de rendimiento, subgrupos de edad, densidad mamaria y riesgo, y en ronda prevalente/rondas incidentes. También si existen diferencias en las características histológicas de las lesiones detectadas, tamaño del tumor y el carácter in situ /infiltrante de los cánceres, grado, fenotipo y afectación ganglional. Evaluar, además, si existen hallazgos mamográficos característicos con TS, si la detección requiere de dos proyecciones CC y OML de la TS, o bien es suficiente con una única proyección, y evaluar el beneficio al añadir la ecografía a la MD+TS en el cribado. METODOLOGÍA Este es un estudio epidemiológico observacional analítico retrospectivo. Los sujetos de estudios son las 17.101 pacientes de una única institución a las que entre marzo de 2013 y septiembre de 2015 se les realizó un estudio de cribado de cáncer de mama con MD, TS y ecografía de mama, efectuadas de manera consecutiva. Se recogieron las lesiones sospechosas BIRADS® 4 y 5 en una base de datos. Se extrajo de la población de cribado una muestra más pequeña para evaluar las rellamadas, con suficiente potencia estadística para evaluar este aspecto, con 664 estudios de cribado que se revisaron y registraron en otra base de datos. RESULTADOS/DISCUSIÓN La TDC gracias a la MD fue de 2,6 por 1.000 estudios (45/17.101) y gracias a MD+TS fue de 3,57 por 1.000 estudios (61/17.101), lo que supone un incremento significativo del 37% (p<0,001). El incremento en la TDC de la suma de las tres técnicas (MD+TS+ECO) frente a la MD+TS fue de un significativo 11,2% (p=0,016). La TR con MD fue del 12,19% (81/664), y con MD+TS de 7,83% (52/664) lo que representa un porcentaje de descenso en dicha tasa de un significativo 35,7% (p=0,008). Cuando se añadió la ecografía al binomio MD+TS, se observó un incremento significativo (p<0,05) del 22% en la TR que pasó al 9,6% (64/664) con la suma de MD+TS+ECO. Estos resultados son similares a los descritos por los numerosos estudios tanto retrospectivos norteamericanos, Rose et al. (2013), Haas et al. (2013), Friedewald et al. (2014), Destounis et al. (2014), Durand et al. (2014), Greenberg et al. (2014), Lourenco et al. (2014), McCarthy et al. (2014), McDonald et al. (2015) y Conant et al. (2016), como prospectivos europeos, Skaane et al. (2013), Ciatto et al. (2013), Bernardi et al. (2016), Lang et al. (2016) y Romero et al. (2016), que han evaluado estos aspectos. El VPP1 (para las rellamadas) con la MD sola fue del 3,7% (IC 95%: 0-7,9%) y con la combinación de MD+TS se incrementó de forma no significativa (p>0,05) ya que fue del 7,6% (IC 95%: 0,2%-15%). Al añadir la ecografía al cribado el VPP1 fue de 6,2% (IC 95%: 0,2%-12,3%), lo que representó un descenso no significativo (p>0,05) del mismo. Por otro lado, el VPP3 (para las biopsias) con la MD sola fue de 41% (IC 95%: 32%-51%) y con la MD+TS del 43% (IC 95%: 35%-52%) lo que representa un incremento no significativo (p>0,05). Estos resultados son similares a los descritos por otros autores, Rose et al. (2013), Friedewald et al. (2014), Conant et al. (2016), Skaane et al. (2013) y Romero et al. (2016), aunque con distintos grados de significación. La sensibilidad fue del 61% (IC 95%: 49%-72%) con MD con una especificidad del 46% (IC 95%: 37%-55%) para las lesiones detectadas y biopsiadas (n=185). En cuanto a la MD+TS, la sensibilidad fue del 82% (IC 95%: 73%-91%), lo que representa un incremento significativo del 34,4% (p=0,004), y una especificidad del 32% (IC 95%: 24%-41%) lo que representa una disminución significativa (p=0,032) del 30%. Al añadir la ecografía al cribado, la sensibilidad pasó al 92% (IC 95%: 85%-98%) lo que representó un incremento no significativo (p>0,05) del 12%. En la muestra extraída para la evaluación de las rellamadas se observó una sensibilidad del 75% (IC 95%: 4%-100%) para la MD frente a un 100% para la MD+TS y la MD+TS+ECO, lo que representó un incremento no significativo (p>0,05) del 33,3% de la segunda y tercera frente a la primera. La especificidad para los estudios positivos (rellamada) resultó ser del 88% (IC 95%: 86%-91%) para la MD frente al 93% (IC 95%: 91%-95%) para la MD+TS, lo que representa un incremento significativo (p=0,006) del 5%, y del 91% (IC 95%: 89%-93%) para la MD+TS+ECO lo que representó una disminución no significativa (p>0,05) del 2% respecto a la MD+TS. Estos resultados fueron similares a lo descrito por Romero et al. (2016) aunque algo diferentes a los descritos por Haas et al. (2013) y Conant et al. (2016) que observaron un incremento en la especificidad pero no tanto en la sensibilidad. El mayor beneficio de la adición de la TS a la MD se produjo en el grupo de pacientes más jóvenes, entre los 40 a 49 años en cuanto al incremento en la tasa de detección del cáncer de mama, al igual que observaron Conant et al. (2016), y en los dos tramos de 40 a 49 años y 50 a 59 años para la disminución de la tasa de rellamadas, a diferencia de Rose et al. (2013) en que fue significativo para todos los tramos de edad. Además, las densidades mamarias en mamografía que más se beneficiaron fueron la densidad mamaria intermedia y la densidad heterogéneamente densa, a diferencia de los trabajos de referencia en que no hubo diferencias significativas según la densidad mamaria en mamografía. Por otro lado, no parece que se beneficiarán más de la TS las pacientes con riesgo elevado de padecer cáncer de mama. Existió un incremento significativo en la detección del cáncer de mama en la primera ronda de cribado en que se introdujo la TS, pero dejó de ser significativo en las siguientes rondas de cribado, hallazgo no validado con datos por otros autores pero ya sugerido por Ciatto et al. (2013), Gilbert et al. (2015) y Lang et al. (2016). Las lesiones y cánceres adicionales detectados únicamente con TS se presentaron como nódulos espiculados y, sobre todo, como distorsiones arquitecturales. No se observó una mayor detección de tumores más pequeños gracias a la adición de la TS al cribado. Se observó un incremento significativo en la detección de lesiones adicionales con TS cuyo resultado AP tras la biopsia fue el de lesiones histológicas de riesgo, como también observaron Ray et al. (2015) y Lang et al. (2016). La adición de la TS muestra significativos beneficios en la detección del carcinoma infiltrante y no en el carcinoma in situ, al igual que observaron los trabajos de referencia, para todos los grados de diferenciación celular, destacando los cánceres de alto grado, con ganglios negativos y de fenotipo Luminal A. La mayor detección del cáncer de mama se consiguió mediante la realización de TS en las dos proyecciones CC y OML, combinada con las dos proyecciones de MD, mayor que con cualquiera de las proyecciones de TS por separado. La adición de la ecografía en el cribado aportó un incremento en la tasa de detección pero a expensas de aumentar la tasa de rellamada y de una reducción del VPP. También aumentó la sensibilidad pero con un descenso no significativo de la especificidad para rellamadas y significativo en la especificidad para biopsias. CONCLUSIONES En nuestro estudio se demostró nuestra hipótesis de trabajo ya que se encontró en nuestra Unidad de Radiología de la Mama un aumento significativo en la tasa de detección del cáncer de mama y una disminución simultánea de la tasa de falsos positivos por rellamada, con el uso combinado de la MD+TS en comparación con la MD sola. Además se cumplieron todos los demás objetivos propuestos