Implementación de estudio piloto en la prevención del linfocele sintomático con la utilización de matriz adhesiva de fibrinógeno-trombina tras cirugía de citorreducción por cáncer de ovario avanzado

Resumen

1. INTRODUCCIÓN El propósito de este estudio es describir la frecuencia de SLC en pacientes diagnosticadas y tratadas en nuestro centro HM Hospitales, de carcinoma de ovario en estadio III-IV de Figo, después de una cirugía de citorreducción y linfadenectomía retroperitoneal radical con y sin utilización de Matriz adhesiva de Fibrinógeno y Trombina (MAFT). 2.1. Hipótesis Las pacientes tratadas con la Matrix Adhesiva de Fibrinógeno-Trombina “MAFT” presentan una menor frecuencia de linfocele postoperatorio. 2.2. Objetivos 2.2.1. Objetivo primario • Determinar la frecuencia de linfocele sintomático postoperatorio tras una linfadenectomía pélvica y aórtica por cáncer de ovario avanzado (estadio FIGO III-IV). 2.2.2. Objetivos secundarios • Comparar el tiempo de hospitalización • Comparar la incidencia de complicaciones postquirúrgicas en ambos grupos • Comparar la incidencia de visita a urgencias y de re-ingreso hospitalario 3. MATERIAL Y MÉTODOS 3.1 Diseño del estudio Se realizó un estudio observacional longitudinal retrospectivo comparativo. 3.2 Criterios de inclusión y exclusión Los criterios de inclusión fueron: Las pacientes candidatas a una linfadenectomía pélvica y aórtica con los siguientes puntos: • Cirugía programada • Cáncer de ovario avanzado (estadio FIGO III-IV) • Criterios para realizar una linfadenectomía pélvica y aórtica • Carcinomatosis peritoneal • Cirugía realizada en HM Hospitales, Madrid, España Las pacientes con los siguientes criterios fueron excluidas del estudio: • Cirugía de urgencia • Necesidad de colocación de MAFT u otra sustancia hemostática en otra región para controlar el sangrado • Complicación postquirúrgica diferente de linfocele complicado que requiera cirugía dentro de los 60 días postoperatorios • Muerte dentro de los siguientes 60 días postoperatorios • Alergia al contraste intravenosos utilizado en para realizar el TAC o cualquier otra contraindicación para realizar un TAC 3.3 Grupos Grupo sin MAFT (42 pacientes). Grupo con MAFT (39 pacientes) 3.4 Procedimiento quirúrgico La realización de cirugías extensas con procedimiento de peritonectomía están bien definidas en cuánto a técnica quirúrgica se refiere. El objetivo de la cirugía es conseguir una resección completa de toda la enfermedad difusa. La linfadenectomía pélvica ampliada incluyó la disección de los ganglios fosa obturatriz, así como los ganglios ilíacos internos y externos. La linfadenectomía aórtica incluyó la eliminación de los ganglios linfáticos, intercavo-aórticos y para-cava para-aórticos de la bifurcación de la aorta a las venas renales. La linfadenectomía se realizó con la electrocirugía monopolar sin utilizar recortes en todos los pacientes. En el grupo de estudio, se colocaron tres placas de MAFT al finalizar la disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales. Una entera, como muestra la figura 3 y 4, en la parte superior, próximo a las venas, renales por la presencia de la cisterna de Pecquet. La segunda se dividió en dos mitades longitudinalmente y se colocó paralelo a la aorta por sus caras laterales como muestra figura 5. Finalmente, la tercera y la cuarta, en caso de realizar concomitantemente una linfadenectomía pélvica se colocó en sentido transversal en ambas fosas anteriores para-vesicales como muestra figura 6. En todos los casos, se hizo una compresión sostenida durante 5 minutos sobre cada una de las placas se MAFT. 3.5 Definición de variables - Recogida de datos • Tiempo quirúrgico. • Tiempo de hospitalización. • Daño uretero-vesical. • Daño intestinal. • Daño vascular. • Sangrado post-operatorio. • Requerimiento de transfusión de sangre. • Íleo paralítico. • Re-ingreso hospitalario. • Visita profesional. 3.6 Seguimiento Después de ser dadas de alta del hospital, las pacientes fueron contactadas por teléfono hasta 60 días después de la cirugía, registrándose todos los reingresos a otros hospitales y todas las posibles complicaciones postoperatorias a corto plazo. Todos los pacientes fueron sometidos a una tomografía axial computarizada abdominal (TAC) después de 1 mes de la cirugía para detectar la presencia de linfocele. En pacientes sin síntomas, se realizará un TAC al 1er y 3er mes tras la cirugía como parte del seguimiento oncológico de rutina estipulado en la unidad de cáncer ginecológico. 3.7 Consideraciones estadísticas Las variables continuas fueron analizadas mediante los valores de media (desviación estándar SD), mientras que las frecuencias y proporciones se utilizaron para las variables categóricas. Mediante la prueba de proporción χ2 como se aplica en R, la corrección de Yates o la prueba exacta de Fisher se utilizó para las variables categóricas entre los grupos (MAFT vs no MAFT); para las variables continuas, se utilizó ya sea una prueba t de dos colas que se cumplieron los normalidad y homogeneidad de varianza supuestos, o prueba de la U no paramétrico de Mann-Whitney. En todas las pruebas estadísticas un intervalo de confianza (IC) del 95% y P <0,05 se consideraron diferencias significativas. El análisis estadístico se realizó utilizando el programa IBM SPSS versión 20.0.   4. RESULTADOS El objetivo de este estudio es determinar la frecuencia de linfocele sintomático postoperatorio tras una linfadenectomía pélvica y aórtica por cáncer de ovario avanzado (estadio FIGO III-IV). Un total de 81 pacientes fueron analizadas, distribuidas en dos grupos, con y sin MAFT, de la siguiente forma: Grupo sin MAFT: lo constituirán las 42 pacientes que se operaron entre junio de 2010 y diciembre de 2013 con los mismos criterios de inclusión en la unidad de ginecología oncológica de HM Hospitales. Grupo con MAFT: lo constituirán el mismo número de pacientes con iguales criterios de inclusión desde el 1º de enero de 2014 al 10 de octubre de 2016. Como objetivos secundarios se realizó lo siguiente: • Comparar el tiempo de hospitalización: el alta hospitalaria estará indicada por un médico en presencia de las siguientes características: o Tolerancia oral a alimentos sólidos o Movilización adecuada o Micción espontánea o Constantes normales o Ausencia de náuseas y vómitos o Dolor controlado con analgésicos vía oral o Comprender correctamente los cuidados domiciliarios • Comparar la frecuencia de complicaciones postquirúrgicas en ambos grupos: 1. Infección de la herida quirúrgica. 2. Absceso abdominal. 3. Infección respiratoria. 4. Infección del tracto urinario. 5. Bacteriemia. 6. Dehiscencia de la herida quirúrgica. 7. Íleo paralítico postoperatorio. 8. Sangrado postoperatorio. 9. Insuficiencia respiratoria. 10. Insuficiencia circulatoria. 11. Disfunción renal. 12. Insuficiencia hepática. 13. Complicación trombo-embólica. 14. Re-exploración quirúrgica 15. Re ingreso hospitalario • Comparar la incidencia de visita a urgencias y de re-ingreso. En la recogida de datos se consideró: • Tiempo quirúrgico: se contabilizó desde la apertura de piel hasta el cierre de la misma. El tiempo de la cirugía se registró en minutos totales. • Tiempo de hospitalización: A partir del cierre de piel se contabilizó, en horas, la duración de la estancia hospitalaria en ambos grupos hasta el alta médica. • Daño vesical que se valoró por la necesidad de reparación vesical durante la cirugía, lesión de uréteres o necesidad de sondaje vesical permanente. En el caso de este último, se registran los días que se mantiene el sondaje vesical. • Daño intestinal. • Daño vascular. • Sangrado post-operatorio. • Requerimiento de transfusión de sangre. • Íleo paralítico. • Re-ingreso. • Visita profesional. Después de ser dadas de alta del hospital, las pacientes fueron contactadas por teléfono hasta 60 días después de la cirugía, registrándose todos los reingresos a otros hospitales y todas las posibles complicaciones postoperatorias a corto plazo. Todos los pacientes fueron sometidos a una tomografía axial computarizada abdominal (TAC) después de 1 mes de la cirugía para detectar la presencia de linfocele. Asimismo, a todas las mujeres que presenten una combinación de los siguientes síntomas postoperatorios sugestivos de linfoceles complicados se realizó un TAC: • Dolor abdominal • Fiebre • Compresión uretral • Íleo paralítico • Compresión venosa • Dificultad de la deambulación En pacientes sin síntomas, se realizará un TAC al 1er y 3er mes tras la cirugía como parte del seguimiento oncológico de rutina estipulado en la unidad de cáncer ginecológico. Del total de 42 y 39 pacientes intervenidas de cáncer de ovario en estadio III-IV con cirugía citorreductora radical óptima, que fueron analizadas en el grupo sin y con MAFT, respectivamente. Las características preoperatorias en función de la edad del paciente, índice de masa corporal, comorbilidades y puntuación de ASA fueron similares entre los grupos, sin diferencias estadísticamente significativas, como se detalla en la Tabla 21. Dado que la ETV es tan prevalente, difícil de diagnosticar y con una importante morbimortalidad a corto y largo plazo, la mejor estrategia para enfrentarse a ella es llevar a cabo una adecuada prevención. Referencia ASA: American Society of Anesthesiologists; BMI: Body Mass Index. En relación a la determinación preoperatoria de los niveles de marcador Ca-125, antecedentes de cirugía previas, tipo de cirugía de debulking (primaria e interval) y estadíos FIGO fueron similares entre los grupos cómo se detalla en la Tabla 22. No existen diferencias significativas respecto al tiempo quirúrgico. Las pacientes en el grupo sin MAFT tuvieron una duración media de la cirugía (DS) de 338,6 (103,3) minutos, mientras que en el grupo con MAFT fue 357,7 (111,7) minutos. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,061). En relación con la pérdida de sangre durante la cirugía y en el postoperatorio inmediato fue similar en ambos grupos. La pérdida media (DS) de sangre estimada fue 1085,7 (667,6) ml en el grupo sin MAFT y 1343,6 (836,9) ml con MAFT, dicha diferencia no fue estadísticamente significativa p = 0,531. En cuanto al número de ganglios extirpados, nuestros datos muestran un número similar de los ganglios linfáticos pélvicos y aórticos extirpados entre ambos grupos; el número de ganglios extirpados en la linfadenectomía pélvica en el grupo sin MAFT 24,5 ganglios vs 29,1 en el grupo con MAFT, diferencia no significativa (p = 0,531 para los ganglios pélvicos); el número de ganglios de la linfadenectomía aórtica en el grupo sin MAFT es de 32,1 vs 37,1 en el grupo MAFT (p=0,410 para los ganglios aórticos) (Tabla 23). El tipo de procedimiento quirúrgico (debulking) fue similar entre ambos grupos (Tabla 24). Se realizaron ooforectomía radical (no MAFT 36 vs 38 MAFT, con p valor de 0,11) , linfadenectomía pélvica y aórtica (no MAFT 42 vs 39 MAFT, con p valor de 1), resección colorectal (no MAFT 25 vs 19 en el grupo MAFT, con p valor de 0,32), resección ileocolica (no MAFT 12 vs 15 en MAFT, con p valor de 0,345), omentectomía radical (no MAFT 42 vs 39 MAFT, con p valor de 1), cirugía diafragmática (no MAFT 39 vs 31 MAFT, con p valor de 0,079) esplenectomías (no MAFT 17 vs 23 MAFT, con p valor de , r96), resecciones hepáticas segmentarias o atípicas (no MAFT 9 vs 7 MAFT, con p valor de 0,694), colecistectomía (no MAFT 3 vs 2 MAFT, con p valor 1), gastrectomía segmentaria (no MAFT 2 vs 3 MAFT, con p valor de 0,668). Además, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de complicaciones intra-operatorias entre los grupos. (Tabla 25) Los requerimientos transfusionales intraoperatorios, en ambos grupos fueron similares sin diferencias estadísticamente significativas, en el grupo no MAFT 28 y de 26 en el grupo MAFT precisaron de trasfusión entre 1-3 concentrados de hematíes, y más de 4 unidades de concentrados de hematíes, en el grupo no MAFT 12 vs 9 en el grupo MAFT, con p valor de 0,573. Tabla 26. Requerimientos transfusionales intraoperatorios de los grupos del estudio. En cuanto a las complicaciones posquirúrgicas, no se observó diferencias estadísticamente significativas. Entre dichas complicaciones se describieron trombosis venosa profunda, ascitis quilosa, íleo adinámico, neumonía, abscesos intrabdominales, infección de tracto urinario, sepsis de herida, dehiscencia de herida, linfedema, linfocele, sintomático, sepsis, derrame pleural, hemoperitoneo (Tablas 27 y 28) Como se puede observar, no se registraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de hospitalización, así como en el débito diario medio pp(DS) del drenaje ni en el volumen total de débito por el drenaje abdominal entre los grupos. El linfocele sintomático se presentó en 14 (33.3%) pacientes en el grupo sin MAFT y en 4 (10.2%) pacientes con MAFT; esta diferencia no fue estadísticamente significativa, p=0,070. Cuando el linfocele sintomático tenía un tamaño superior a 5 cm fue tratado percutáneamente con colocación de drenaje con control ecográfico. Los síntomas referidos por lo pacientes fueron dolor abdominal, fiebre, ascitis, trastornos urinarios, neuropatía tipo lumbociática, masa pélvica palpable, Sin embargo, las pacientes sin MAFT tuvieron una incidencia de re-ingreso estadísticamente superior en comparación con el grupo de pacientes con MAFT (p<0.001). De las 15 pacientes que requirieron un re-ingreso hospitalario en el grupo sin MAFT, 14 fue debido a linfocele sintomático, mientras que 1 fue debido a dehiscencia de la herida quirúrgica. Las 2 pacientes en el grupo con MAFT que requirieron un re-ingreso hospitalario se debió a linfocele sintomático. 5. DISCUSIÓN 6. CONCLUSIÓN En este estudio piloto, utilizando MAFT en mujeres con cáncer de ovario en estadio avanzado con carcinomatosis peritoneal, que se sometieron a cirugía citorreductora radical con linfadenectomía retroperitoneal, se asoció con: 1) Un número significativamente menor de reingresos hospitalarios, de forma estadísticamente significativa. 2) Una reducción significativa en el tiempo de inicio de la quimioterapia adyuvante. 3) Una reducción estadísticamente no significativa en la frecuencia de linfocele sintomático. Una escala mayor de los casos objeto del estudio controlado aleatorio, debe llevarse a cabo para confirmar nuestros resultados preliminares, antes de desarrollar una conclusión definitiva, ya que podría conllevar de forma añadida, una optimización de la ratio de eficiencia de costes hospitalario vinculado al tratamiento, derivado de reducción de la tasa de aparición de complicaciones posquirúrgicas, disminución de la estancia hospitalaria y los costes globales de pacientes. 7. BIBLIOGRAFÍA