Estudio experimental sobre cadáver del comportamiento cinético del carpo tras escisión, reimplantación y estabilización del escafoides aplicando diferentes cargas tendinosas

Resumen

El escafoides carpiano y los ligamentos que lo estabilizan constituyen la zona anatómica del carpo con mayor incidencia y variedad de patología traumática Como ocurre en otras articulaciones del cuerpo humano sometidas a un proceso artrósico, sería deseable poder proporcionar a los pacientes con artrosis radio-escafoidea, o con un escafoides irreversiblemente dañado, la posibilidad de una sustitución protésica que proporcionara un resultado funcional satisfactorio, además de la desaparición del dolor. La sustitución del escafoides por un componente protésico ha sido intentada en repetidas ocasiones, con resultados decepcionantes a medio y largo plazo. Estos malos resultados se deben mayormente a dos factores: el uso de materiales no biocompatibles como el silastic y la inestabilidad del implante introducido. Al haber surgido materiales que se adaptan mejor a las condiciones fisiológicas articulares, como el carbono pirolítico, nuestro estudio intenta comprobar experimentalmente si las muñecas en las que se estabiliza un implante de escafoides presentan características cinéticas similares a una muñeca sin lesiones. OBJETIVOS E HIPÓTESIS Hipótesis: No existen diferencias de angulación de los huesos del carpo, ante diferentes cargas tendinosas, entre una muñeca sin lesiones y las siguientes situaciones: muñeca con exéresis del hueso escafoides, muñeca con reimplante del escafoides sin estabilizar y muñeca con estabilización del escafoides reimplantado mediante un tendón a través de un túnel óseo. Objetivo principal: Valorar los ángulos en los tres ejes de movimiento de los huesos escafoides, grande y piramidal, ante la aplicación de cargas a diferentes grupos tendinosos, en la muñeca sin alteraciones, tras la exéresis del hueso escafoides, tras la reimplantación del escafoides sin estabilizar y tras la estabilización del escafoides con tendón mediante una modificación de la técnica 3LT. MATERIAL Y MÉTODO 21 Piezas de cadáver fresco criopreservado (-40º/-30º) fueron utilizadas para el estudio. De estas, 8 fueron descartadas tras observar que existían lesiones en el ligamento escafolunar. La primera pieza válida fue descartada para el estudio porque se produjeron movimientos en los sensores que artefactaron los resultados. Para las mediciones utilizamos el sistema Polhemus FASTRAK® (Polhemus FASTRAK sensors; Polhemus, Colchester, VT), el cual nos aportaba datos en tres planos de movimiento de los huesos escafoides, grande y piramidal. En todas las situaciones realizábamos una carga de los 5 tendones a la vez en posición neutra (FCR, ECRL, APL, ECU y FCU), cargando los músculos radiales (FCR, ECRL y APL), cargando cubitales (ECU y FCU), pronadores (ECU), supinadores (FCU, ECRL y APL), cargando los 5 tendones a 30º de extensión fija y cargando los 5 tendones a 30º de flexión fija. Entre cada periodo de carga, para devolver los huesos y ligamentos a una posición inicial, se retiraban los pesos y se realizaban unos movimientos de circunducción. Los datos estadísticos han sido calculados con el programa IBM SPSS statistics v.22®. Antes del estudio realizamos un cálculo de tamaño de la muestra con una potencia estadística del 80% y un nivel de confianza del 95%, con un resultado de 10 muestras. Las pruebas utilizadas para el estudio estadístico fueron la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon y el análisis bidimensional de Friedman de varianza por rangos. Se considera significación estadística un valor de p menor de 0,05. RESULTADOS: Nuestra muestra constaba de 12 piezas. De ellas 7 eran izquierdas (58,3 %) y 5 derechas (41,7 %). La edad media de nuestra muestra fue de 76,73 +/- 4,86 años. No pudimos obtener datos sobre el sexo de los pacientes de las muestras obtenidas. DISCUSIÓN Los datos de muñecas sin lesiones son similares a los encontrados en otros estudios. Muñecas sin escafoides: Se induce en todos los grupos estudiados una flexión de todos los huesos (excepto cargando todos los tendones en posición neutra donde la hilera distal flexiona y la proximal extiende con una deformidad en DISI asociada) debido a una mayor transmisión de cargas de distal a proximal, colapsando todos los huesos en flexión. Además el hueso grande, al no tener resistencia para su migración, en estos casos tiende a desviarse en dirección al espacio dejado por el hueso escafoides, como se ha objetivado clínicamente. Como otros autores, corroboramos la necesidad de utilizar técnicas que estabilicen el resto de huesos del carpo para evitar que se produzca un colapso proximal del carpo y conseguir que se puedan transmitir las cargas de manera controlada a través del hueso semilunar, con el objetivo de evitar una alteración biomecánica que genere a largo plazo dolor y procesos degenerativos en la muñeca. Muñecas con escafoides reinsertado no estabilizado: En todos los grupos se produjo un aumento de pronación del hueso escafoides, que parece explicarse por una pérdida del control ligamentoso y de los tendones del antebrazo sobre este hueso, acentuándose su tendencia natural a pronar y flexionar sobre el ligamento Radio-escafo-grande. Lo mismo ocurrió con el hueso piramidal, este hecho puede deberse a que al quedar el escafoides subluxado y pronado bloquea el movimiento de la hilera proximal, comprimiendo y obligando al hueso piramidal a seguir esta dirección. A diferencia de lo esperado, es decir, una extensión del hueso piramidal, en nuestro estudio objetivamos que en la mayor parte de las ocasiones se producía una flexión del mismo. Lo cual podría explicarse porque al no estar los ligamentos intercarpiano dorsal ni radio piramidal lesionados quedaría el mecanismo de control secundario. El hueso grande no presentó diferencias significativas con la muñeca sin lesiones. Muñecas con escafoides reinsertado y estabilizado: En todos los grupos de carga tendinosa donde se produce un tensado de la plastia (cargando todos en posición neutra, cubitales, pronadores y a 30º de extensión) se induce por término medio una pronación y desviación radial de los huesos. Los casos donde ésta no se tensaba (radiales, supinadores y a 30º de flexión), estos valores se mantenían del mismo modo que en muñecas sin lesiones, al quedar relajada e influir menos en la biomecánica, evitando la flexión del escafoides y permitiendo que este actúe como un soporte estructural de carga. Todo ello sugiere que la plastia tendinosa mantendría al hueso escafoides en la posición deseada, por lo menos de manera inicial, evitando que se luxe. El hueso escafoides, al estar en su posición, evita la traslación del hueso grande hacia el borde radial, lo que permite una transmisión de cargas de manera más fisiológica que al introducir un implante sin estabilizar. Protege además de una carga no fisiológica en la fosa escafoidea del radio, lo que a largo plazo debería prevenir el desarrollo de artrosis secundaria. Esto podría hacernos pensar que al cambiar el tipo de plastia o dirección de la misma se podrían conseguir valores más cercanos a los de una muñeca fisiológica. CONCLUSIONES 1. Ninguna de las tres situaciones experimentales creadas reproduce al completo la cinética de muñecas sin lesiones 2. Una carga axial que simula una prensión de muñeca genera flexión de todos los huesos de la primera hilera del carpo 3. Existen músculos del antebrazo con capacidad supinadora y otros con capacidad pronadora sobre el carpo 4. Se producen los mismos movimientos en los huesos del carpo al realizar una prensión con 30º de extensión o con 30º de flexión, cambiando únicamente los movimientos fuera de plano en el eje de pronosupinación de los huesos escafoides y piramidal. 5. En una muñeca sin escafoides se produce un colapso radial del carpo, excepto ante movimientos que aumenten la carga en el lado cubital de la muñeca. 6. Al reintroducir el escafoides sin estabilizar, éste tiende a flexionarse y subluxarse dorsalmente, como ocurriría en un implante no estabilizado. 7. Un implante sin estabilizar en el espacio del hueso escafoides, aunque quedando en posición incorrecta, puede evitar que el hueso grande se desplace radialmente. 8. Un implante de escafoides estabilizado mediante una plastia tendinosa no se flexiona ni se subluxa proximalmente al aplicar cargas, particularmente si son aplicadas en el lado radial de la muñeca. 9. La estabilización del implante, con el tipo específico de plastia utilizada, ante cargas transmitidas desde el lado cubital de la muñeca, induce un movimiento de pronación y desviación radial en los huesos del carpo al tensarse el injerto tendinoso.