Estudio comparativo de la concordancia entre los registros BIS® obtenidos en la posición frontal y en la posición nasal infraorbitaria

Resumen

INTRODUCCIÓN El sistema de monitorización basado en el índice biespectral (BIS®), es un método no invasivo para medir la profundidad hipnótica de los pacientes. Se fundamenta en un complejo análisis del registro electroencefalográfico obtenido por medio de un sensor que consta de cuatro electrodos que se adhieren a la frente del paciente, en la región fronto-temporal. El empleo del monitor BIS® fue descrito a mediados de la década de los noventa del pasado siglo. El algoritmo BIS calcula un índice de 0 (EEG isoeléctrico) a 100 (con-ciencia con ausencia de efecto hipnótico) unidades. El monitor BIS® ha demostrado impor-tantes beneficios: reduce la incidencia de despertar intraoperatorio y delirio postoperatorio, minimiza la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, permite un uso más racional de fármacos anestésicos, disminuye el tiempo para la extubación y puede ser predictor de la mortalidad postoperatoria. Por todos estos motivos hay autores que recomiendan su uso en todos los pacientes sometidos a anestesia general. Sin embargo hay situaciones que dificultan la ubicación frontal del sensor: altera-ciones craneales, traumatismo craneoencefálico, intervenciones quirúrgicas en región fron-tal, empleo de otros dispositivos de monitorización en la misma localización…., por ello se han buscado localizaciones alternativas del sensor distintas a la frontal. El objetivo de este estudio es comparar el grado de concordancia en los valores del BIS obtenidos en la posición convencional (frontal) del sensor respecto a los valores obte-nidos colocando el sensor de forma paralela pero inferior a la posición frontal, a través de los huesos nasales, hueso maxilar (bajo el borde infraorbitario) y hueso temporal. En la posición que a partir de este momento denominaremos como posición nasal infraorbitaria o posición nasal. El estudio se realiza en el Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla” durante los años 2015 y 2016, en pacientes intervenidos por laparoscopia para cirugía abdominal.   HIPÓTESIS “Existe concordancia entre los resultados obtenidos con monitorización BIS® a ni-vel frontal y a nivel nasal infraorbitario en pacientes adultos sometidos a cirugía abdominal laparoscópica bajo anestesia general”. OBJETIVOS PRINCIPAL: Estudiar la concordancia para los valores de BIS dependiendo de su ubicación frontal o infraorbitaria en pacientes adultos sometidos a cirugía abdominal lapa-roscópica bajo anestesia general. SECUNDARIOS: -Estudiar la concordancia entre los resultados obtenidos en función del nivel o gra-do de hipnosis: profundo (valores de BIS<45), moderado (BIS de 45 a 60) y leve (BIS>60). -Estudiar la concordancia entre ambas posiciones del BIS a nivel general y en fun-ción del grado de hipnosis para pacientes con índice de calidad de la señal (ICS)=100 y electromiograma (EMG) ≤ 30. -Estudiar la concordancia entre ambas posiciones del BIS a nivel general y en fun-ción del grado de hipnosis para pacientes con ICS=100 y EMG ≤ 25. -Estudiar el valor crítico de BIS ≥ 60 (riesgo de DIO). MATERIAL Y MÉTODO Estudio prospectivo unicéntrico realizado durante los años 2015 y 2016 en pacientes procedentes del área 11 del Servicio Madrileño de Salud y del Instituto de Salud de las Fuerzas Armadas sometidos a cirugía abdominal laparoscópica bajo anestesia general. Los pacientes se seleccionan mediante muestreo consecutivo no probabilístico con los siguientes criterios de inclusión: población mayor de 18 años, de ambos sexos y que se fueran a someter a cirugía abdominal mediante técnica laparoscópica empleando un mismo protocolo anestésico. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con antecedentes de en-fermedad cerebro-vascular, epilepsia, neurocirugía previa, presencia de alteraciones elec-troencefalográficas anteriores a la intervención, en tratamiento con medicación psiquiátrica o neurológica, con contraindicación a los fármacos anestésicos seleccionados, imposibilidad para aplicar el protocolo anestésico, valorados como probable vía aérea difícil, con edema a nivel de cara y/o cuero cabelludo, conectados a sistemas de depuración extrarrenal y/o balón de contrapulsación intraaortico (BCIA), portadores de marcapasos, hipoglucemia intraoperatoria (glucemia capilar menor de 70 mg/dL, hipotermia intraoperatoria (tempera-tura central menor de 35ºC) y necesidad de modificar la técnica quirúrgica durante la inter-vención. Se estudiaron tres variables, independiente: posicionamiento del sensor BIS (dico-tómica - posición frontal/nasal infraorbitaria-), dependiente: valor del BIS (cuantitativa continua - de 0 a 100 unidades-) y de control: nivel o grado de hipnosis (politómica -BIS <45 hipnosis profunda; BIS de 45 a 60 hipnosis moderada y BIS > 60 hipnosis leve-) con-siderando como medida de referencia la posición convencional del BIS (frontal). Tras conseguir la autorización pertinente por el Comité de Ética de nuestro hospital para realizar el estudio (código 32/15 a 03 de noviembre de 2015), se procede a la recogida de datos con el consentimiento del paciente y preservando la confidencialidad según la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos del Reino de España (Anexo I). Una vez que el paciente entra en quirófano, se coloca en decúbito supino en la mesa de operaciones sobre un colchón térmico Inditherm Alpha® modelo OTM1. Se consigue un acceso venoso periférico (18G) y se procede a la monitorización empleando pulsioximetro, electrocardiograma, monitores de tensión arterial no invasiva y de relajación neuromuscular (TOF Watch®). Como máquina de anestesia empleamos un Dräger Primus® con un monitor Dräger Infinity® Delta MS 18597. La neuromonitorización con BIS se realiza en el lado izquierdo del paciente. Antes de colocar los sensores procedemos a limpiar la piel del enfermo con alcohol de 70º. A continuación se pegan los bordes adhesivos de los electrodos y posteriormente se presiona para que se extienda el gel conductor de cada uno de ellos. Se colocan dos sensores BIS, uno en la posición frontal y otro de forma ipsilateral, aproximadamente 2 cm por debajo de la colocación frontal recomendada, a través del puente nasal, colocando el electrodo 3 late-ral a la cola de la ceja y medial al electrodo 3 de la posición estándar. En todos los pacien-tes se emplea el mismo sistema de monitorización BIS VISTA®, de tal forma que hay dos monitores BIS VISTA® (uno asignado para la posición frontal y otro asignado para la nasal infraorbitaria). Previamente a la colocación de los sensores se sincroniza la hora de ambos monitores BIS y se coloca una memoria USB (Universal Serial Bus) en cada monitor para registrar los valores de BIS, ICS y EMG cada segundo desde la inducción hasta la educ-ción anestésica. Como premedicación se administra ranitidina 0,50 mg/kg iv, dexametasona (0,1 mg/kg iv) y la profilaxis antibiótica según protocolo del Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla”: amoxicilina-clavulánico (2 g iv), si alergia a los betalactámicos se sustituye por metronidazol 1,5 g iv más gentamicina 240 mg. Para la inducción se utiliza propofol a dosis de 1 mg/kg iv, fentanilo a dosis de 2 µg/kg iv, y midazolan 0,05 mg/kg iv. Antes de administrar el relajante muscular (rocuronio 0,6 mg/kg iv) se realiza una calibración del monitor de relajación neuromuscular TOF WATCH® y no se procede con la maniobra de intubación orotraqueal (IOT) hasta conseguir un bloqueo muscular completo y un índice BIS inferior a 40 en el monitor frontal. La IOT se realiza mediante laringoscopia directa utilizando un laringoscopio rígido convencional de pala curva desmontable tipo MacIntosh y un tubo orotraqueal (TOT) de 8 mm de diámetro interno para hombres y de 7 mm para mujeres. Tras la IOT se introduce una sonda Dräguer® de un solo uso para medir la tempe-ratura esofágica y se registra la glucemia capilar. El mantenimiento anestésico se realiza mediante anestesia general balanceada con una perfusión de remifentanilo (en función del índice BIS manteniendo una presión arterial media de 70 a 120 milímetros de mercurio) junto con una mezcla de desfluorano con oxí-geno-aire al 50% para mantener unos valores de BIS inferiores a 60 y una CAM de 1 a 0,6. Se administra una perfusión de rocuronio a 5 µg/kg/min para conservar una relajación neu-romuscular mayor del 85% que se comprueba con registros de TOF cada 20 minutos. Si la relajación neuromuscular es insuficiente se administra un bolo de rocuronio a razón de 5 mg iv hasta conseguir unos valores de TOF adecuados. La temperatura esofágica se mide de forma continua y la glucemia capilar cada 60 minutos. Treinta minutos antes del fin estimado de la intervención quirúrgica, se finaliza la perfusión de rocuronio y se administra paracetamol 10 mg/kg iv, dexketoprofeno 50 mg iv y cloruro mórfico 0,05 mg/kg iv. La educción se realiza tras comprobar mediante el monitor TOF WATCH® que la relajación neuromuscular ha desaparecido por completo. En caso necesario se administra sugammadex en dosis de 2 a 4 mg/kg iv. La valoración de las categorías de las variables cualitativas se realizó mediante sus frecuencias absolutas y relativas en tantos por ciento. Para valorar la asociación entre 2 variables cuantitativas apareadas no paramétricas se empleó el test de Wilcoxon. La medida del efecto se valora mediante la diferencia de las medianas. Para estimar la concordancia o grado de acuerdo de dos técnicas o métodos diag-nósticos que estudian una variable cuantitativa se emplea el test de correlación intraclase para medidas individuales (ICC), obteniendo el correspondiente coeficiente de correlación r y su intervalo de confianza del 95%. Y se representa el comportamiento de ambas técnicas mediante el método gráfico de Bland-Altman. En todos los casos, como grado de significación estadística se emplea un valor de p<0,05 y la aplicación estadística es el paquete SPSS® versión 15. RESULTADOS Para este estudio se seleccionaron inicialmente 70 pacientes, de los cuales se des-cartaron 22 por presentar uno o varios criterios de exclusión. De los 48 pacientes final-mente seleccionados, se obtuvieron 363.218 pares medidas de BIS (frontales y nasales in-fraorbitarias). Los registros en ambas posiciones se realizaron en intervalos de un segundo. La recogida de datos se realizó siempre por el mismo anestesiólogo. Para analizar los resultados establecemos tres grupos de registros: un primer grupo con el total de registros, un segundo grupo con registros que presentan en ambas localiza-ciones un ICS de 100 y un EMG≤30, finalmente un tercer grupo con registros que presen-tan en ambas localizaciones un ICS de 100 y un EMG≤25. En cada uno de estos tres gru-pos se hizo un estudio de la concordancia de las medidas obtenidas con ambos sensores (frontal y nasal infraorbitario) mediante el método de Bland-Altman y el ICC, tanto a nivel general como por niveles de hipnosis (leve, moderada y profunda). En los tres grupos de registros realizamos un test de comparación de medianas apareadas mediante el test de Wilcoxon y un estudio del valor “crítico” de BIS≥60. De este modo, para el total de los registros (363.218 pares) observamos que el 81,1% de esas medidas fueron coincidentes (ICC 0,811 con IC95%: 0,810-0,812) y la va-riación observada entre ambas localizaciones del BIS (frontal y nasal infraorbitaria) fue debida a las diferencias entre sujetos y no a las diferencias entre ambas áreas de medida (p<0,001). Para el nivel de hipnosis profundo (BIS<45) la concordancia fue débil: 37,7% (IC95%: 37,4 - 38,1 con p<0,001). Para el nivel de hipnosis moderada con BIS de 45 a 60 la concordancia fue también débil: 24,1% (IC95%: 23,5 - 24,8 con p<0,001). Y finalmente para el nivel de hipnosis leve (BIS>60) la concordancia fue buena: 76,6% (IC95%: 76,1 a 77,1 con p<0,001). Para que la representación gráfica de la dispersión mediante el método de Bland-Altman fuera más fácil de interpretar, se seleccionó al azar un 5% de las medidas (18.070 pares de registros BIS). El 81,1% de ellas fueron coincidentes (ICC 0,811 con IC95%: 0,811-0,821). En la representación de Bland-Altman, el 95,1% de las diferencias observa-das entre la medida frontal y la nasal infraorbitaria estuvieron dentro del área esperada de ±2 de la desviación estándar (DE), que equivale a ±2 x 7,76 unidades de registro BIS. El 1,3% de las diferencias fue mayor de +2 DE y el 3,6% fue menor de -2 DE. Asumiendo como límites de acuerdo ± 10 unidades de BIS (más reducidos que ±2 DE) como diferen-cia aceptable entre la medida frontal menos la nasal infraorbitaria se observa que el 83,7% de la diferencia de las medidas está dentro de un error aceptable. El 4,2% de la diferencia de las medidas está por encima de +10, mientras que el 12,1% está por debajo de -10. En función del grado de hipnosis, se observó que para la hipnosis profunda tenemos un 83,9% dentro de las ±10 unidades; para la moderada un 85,3% y para la leve un 77,6%. Se aplicó el Test de Wilcoxon, apreciando que el BIS nasal infraorbitario mide de media 2,7 puntos más que el frontal (p<0,001). Analizando el valor crítico de BIS ≥60 en el total de los registros y tomando la po-sición frontal como la de referencia, obtenemos: sensibilidad (clasificación correcta del estado de hipnosis leve por la posición nasal infraorbitario) del 88.3% (IC95%%: 87.9-88.7) siendo por el contrario incorrecta en el 11.7% de los casos. Especificidad (clasificación correcta del estado de hipnosis moderado/profunda por la posición nasal infraorbitario) del 96.8% (IC95%%: 96.7-96.8) siendo por el contrario incorrecta en el 3.2% de los casos. Valor predictivo positivo (probabilidad de que un registro de hipnosis leve obtenido mediante el sensor nasal infraorbitario lo sea realmente) es de un 68.9% (IC95%%: 68.4-69.4). Valor predictivo negativo (probabilidad de que un registro de hipnosis modera-da/profunda obtenido mediante el sensor nasal infraorbitario lo sea realmente) es de un 99% (IC95%%: 98.9-99). El Test de Wilcoxon para este grupo de registros determina que la diferencia media oscila de 0,7 (para la categoría BIS>60) a 0,2 (para la categoría BIS<60) unidades BIS. Esta relación de valores fue estadísticamente significativa (p<0,001). Seleccionando los pacientes que presentan un ICS=100 y un EMG ≤ 30 se registra-ron 48.295 pares de medidas. El ICC fue moderado: 60,2% (IC95%: 59,6- 60,7 con p<0,001). Para el nivel de hipnosis profundo (BIS<45) la concordancia fue débil: 39,7% (IC95%: 38,8 - 40,6 con p<0,001). Para el nivel de hipnosis moderada con BIS de 45 a 60 la concordancia fue también débil: 28,2% (IC95%: 26,6 - 29,8 con p<0,001). Y finalmente para el nivel de hipnosis leve (BIS>60) la concordancia fue pobre: 4,1% (IC95%: -13,2 a 5,1 con p=0,810). Empleando el método de Bland-Altman y asumiendo como límites de acuerdo ± 10 unidades de BIS, el 86,4% de las medidas nasales están dentro de un error aceptable. En el 4,5% de las medidas el nasal registra 10 unidades o más que el frontal y en un 9,1% es el nasal infraorbitario el que mide 10 unidades o menos que el frontal. Para la hipnosis pro-funda tenemos un 85,4% dentro de las ±10 unidades, para la moderada un 89,5 % y para la leve un 75,1%. Aplicando el Test de Wilcoxon en este grupo de registros, tenemos que la zona nasal infraorbitaria mide de media, 2,5 unidades más que la frontal (p<0,001). Respecto al valor “crítico” de BIS ≥60 se obtuvieron los siguientes resultados: Sen-sibilidad (clasificación correcta del estado de hipnosis leve por la posición nasal infraorbi-taria) del 60.8% (IC95%%: 56.2-65.3) siendo por el contrario incorrecta en el 39.2% de los casos. Especificidad (clasificación correcta del estado de hipnosis moderado/profunda (BIS ≤ 60) por la posición nasal infraorbitaria) del 98.4% (IC95%%: 98.3-98.5) siendo por el contrario incorrecta en el 1.6% de los casos. Valor predictivo positivo (probabilidad de que un registro de hipnosis leve obtenido mediante el sensor nasal infraorbitario lo sea real-mente) del 26.5% (IC95%%: 23.8-29.2). Valor predictivo negativo (probabilidad de que un registro de hipnosis moderada/profunda obtenido mediante el sensor nasal infraorbitario lo sea realmente) de 99.6% (IC95%%: 99.5-99.6). El Test de Wilcoxon para este grupo de registros determina que la diferencia media oscila de 1 (para la categoría BIS>60) a 0,6 (para la categoría BIS<60) unidades BIS. Esta relación de valores fue estadísticamente significativa (p<0,001). Seleccionando los pacientes que presentan un ICS=100 y un EMG ≤ 25 obtenemos 5.060 pares de medidas, que podemos distribuir en función del grado de hipnosis en 2 gru-pos (moderado y profundo), puesto que no tenemos registros frontales para valores de hip-nosis leve. El ICC de los 5060 pares medidas se corresponde con una concordancia débil: 39,8% (IC95%: 37,5- 42,1 la p<0,001). Para la hipnosis profunda (BIS<45) el ICC es débil 33,8% (IC95%: 31,2 - 36,3 con p<0,001). Y para el nivel de hipnosis moderada (BIS 45-60) la concordancia es pobre 8,9% (IC95%: -2,1 a 19,7 con p=0,056). Empleando el método de Bland-Altman y asumiendo como límites de acuerdo ± 10 unidades de BIS, el 84,6% de las medidas nasales infraorbitarias están dentro de un error aceptable. En el 2,1% de las medidas el nasal infraorbitario registra 10 unidades o más que el frontal y en un 13,2% es el nasal infraorbitario el que mide 10 unidades o menos que el frontal. Para la hipnosis profunda tenemos un 85,4% dentro de las ±10 unidades y para la moderada un 74,6%. El Test de Wilcoxon para este grupo de datos indica que la zona nasal infraorbitaria mide de media, 1,7 unidades más que la frontal (p<0,001). DISCUSIÓN El funcionamiento del sistema BIS se mantiene en parte oculto por motivos comer-ciales, este hecho hace que sea difícil evaluar científicamente la idoneidad del BIS-Vista® para fines más allá de aquellos para los que fue diseñado y validado. Varias ubicaciones alternativas del sensor del BIS han sido examinadas en estudios previos para obtener registros BIS fiables en posiciones distintas a la estándar y poder uti-lizar esta monitorización en cirugías donde el campo quirúrgico implique la región frontal del cráneo. Hemos empleado el análisis de Bland-Altman cómo método ideal para comparar mediciones, al igual que todos los estudios previos excepto uno. Para que la representa-ción gráfica de dispersión se pudiera ver más claramente se seleccionó de forma aleatoria el 5% de los pares de medidas (en total representan 18070 pares, equivalente a 301 minutos de mediciones, la selección al azar de esta muestra ha sido representativa de todos los ca-sos). Al igual que en estudios similares, tomamos como límites de acuerdo, desde un punto de vista clínico, las ±10 unidades de diferencia entre las medidas de ambos sensores del BIS. Esta diferencia se acepta en base a un estudio previo donde se enfrentaron los registros de un monitor BISxp® obtenidos por dos sensores BIS Quatro® idénticos colocados en un mismo paciente a nivel frontal; en paralelo (en un mismo lado) y opuestos (derecha e izquierda). En este estudio se observó una correlación del 94% tomando como diferencia entre ambos registros frontales ±10 unidades mantenidas durante 30 segundos o menos. Se aceptó esa diferencia de ±10 unidades como estadísticamente significativa, pero sin importancia clínica. Aunque por otro lado, si una lectura precisa de BIS se considera importante hay que tener en cuenta que hay un 6% de las lecturas que no son coincidentes, son sostenidas (> 30 segundos) y son significativas (> 10 unidades BIS). Los límites de acuerdo de ±10 unidades BIS a la hora de comparar los registros obtenidos en dos posiciones distintas del sensor se han tomado como clínicamente válidos aun llegando a la conclusión que el BIS es una variable dependiente topográficamente, descartando la idea de que el BIS recogido a nivel frontotemporal podría ser un valor único que representase la mejor medida global de toda la actividad electroencefalográfica. A la hora de establecer comparaciones entre diferentes estudios hemos de tener en cuenta que tanto el posicionamiento del sensor como el empleo de versiones distintas del monitor BIS® pueden provocar registros dispares, por lo que lo más correcto sería comparar los resultados obtenidos con monitores que emplean el mismo software y las mismas localizaciones del sensor BIS®. Al igual que Nelson et al, hemos elegido la posición infraorbitaria por ser la que más se asemeja a la posición estándar de entre todas las posiciones alternativas que se han estudiado. Además la ubicación del sensor BIS en posición infraorbitaria no se ve dificul-tada por la presencia de cuero cabelludo como ocurre en otras localizaciones, aunque exige unas mínimas precauciones para no dañar la zona ocular. Con estas premisas hemos realizado el estudio más amplio hasta la fecha, con 48 pacientes para un total 6.053,63 minutos de mediciones (valores de BIS, ICS y EMG) en cada sensor recogidas por segundo de tiempo, a diferencia de los estudios previos dónde sólo se recogían los datos en momentos puntuales de la cirugía, con las excepciones de Niedhart et al. (mediciones cada 5 segundos) y Nelson et al. (mediciones cada minuto para un total de 2.567 minutos en 28 pacientes). Por otro lado nuestro estudio ha sido el único en el que se ha protocolizado por completo el procedimiento anestésico desde el preopera-torio hasta la educción anestésica en un intento de reducir al mínimo la posibilidad de arte-factos en los registros del monitor BIS®. Empleando el ICC, la concordancia general pudo catalogarse como muy buena (81,1%), similar a la encontrada por Nelson et al. (82%) que empleó la misma localización, modelo de sensor y monitor que nuestro estudio. Estos resultados son también similares a los de otros estudios en distintas posiciones del sensor, que han demostrado siempre una concordancia catalogada de buena a muy buena. Sin embargo hemos encontrado la mejor concordancia para el nivel de hipnosis leve (BIS>60), a diferencia de anteriores trabajos donde la mayor concordancia está en la fase de mantenimiento anestésico (niveles de hip-nosis de moderados a profundos). En nuestro trabajo el sensor nasal infraorbitario mide de media 2,7 unidades más que el frontal (Nelson et al. registraron sólo 2 unidades a favor del BIS nasal infraorbitario). Aplicando el método de Bland-Altman, encontramos que un 95,1% de las diferen-cias observadas entre la medida frontal menos la nasal infraorbitaria está dentro del área de ±2 DE (95,8% en el estudio de Nelson et al.). Tomando unos límites de acuerdo más redu-cidos, de ± 10 unidades BIS en lugar de ±2 DE (±15,52) como diferencia aceptable entre la medida frontal menos la nasal se observa que el 83,7% de las medidas nasales están dentro un error aceptable (92,8% para Nelson et al.). Si el análisis lo hacemos en función del grado de hipnosis (leve, moderada, profunda) y tomamos como límites de acuerdo las ±10 unidades respecto al valor frontal tenemos un 83,9% dentro de los límites para la hipnosis profunda; para la moderada un 85,3% y para la leve un 77,6%. De este modo y a diferencia de lo observado en otros estudios, la concordancia es mayor para el grupo hipnosis leve pero por otro lado hay un mayor porcentaje de registros de ambos sensores dentro de los límites de acuerdo de ±10 unidades para los grados de hipnosis moderado y profundo (mantenimiento de la anestesia) que coincide con lo observado en todos los estudios que han analizado posiciones alternativas a la frontal. Tomando únicamente los registros que pueden considerarse óptimos, con ICS má-ximo (100) y EMG bajo (≤30 y ≤25) encontramos, contrariamente a lo que cabría esperar, que el ICC disminuye a medida que aumenta la calidad de los mismos (60,2% con EMG≤30 y 39,8% con EMG≤25). Por otro lado la tendencia del sensor nasal infraorbitario a dar unos valores más altos que el sensor frontal se mantiene pero con una diferencia me-dia entre registros menor (2,5 unidades con EMG≤30 y 1,7 con EMG≤25). De este modo una coincidencia de moderada a débil entre los registros frontales y nasales infraorbitarios se ve contrarrestada al reducirse la diferencia entre ambos valores. Esto último justifica también que aplicando el método de Bland-Altman para estos registros “óptimos” con lími-tes de acuerdo de ± 10 unidades de BIS (menores que ±2 DE) aparecen unos porcentajes levemente superiores de registros dentro del área esperada (86,4% con EMG≤30 y 84,6% con EMG≤25) respecto a lo observado para el total de las mediciones (83,7%). Al igual que Nelson et al. hemos estudiado el "valor crítico de 60" en ambos senso-res BIS. Hay un 11,7% del total de mediciones (2% en el estudio de Nelson et al.) en las que el BIS frontal registra valores > 60 pero el nasal infraorbitario registra valores < 60. El 11,7% se transforma en un 39,2% cuando estudiamos registros con ICS de 100 y EMG≤30 (con ICS=100 y EMG≤25 no obtuvimos registros frontales de BIS>60 y por tanto no he-mos podido realizar la comparativa). Este escenario sería el más preocupante, al haber un riesgo de DIO que el BIS nasal infraorbitario no detectaría. Hay que tener en cuenta que las diferencias son mínimas (de 0,7 a 0,2 unidades BIS) y en mediciones realizadas segundo a segundo. Además las faltas de coincidencia aparecen al azar, sin patrón definido y mantenido en el tiempo que implique un cambio de terapia. Finalmente comentar que de una muestra inicial de 70 pacientes hemos tenido que descartar 22 por no ajustarse al protocolo establecido (en 15 casos se modificó la técnica quirúrgica pasando de cirugía laparoscópica a cirugía abierta, 3 casos presentaron hipoter-mia mantenida y en 4 casos hubo problemas con la transferencia de datos desde el monitor BIS a la memoria USB). Los registros óptimos con ICS=100 y EMG≤30 sólo se corresponden con el 14,7% del total de las medidas a pesar de que se ha protocolizado tanto la selección de pacientes como el proceso anestésico (con una perfusión continua de relajante muscular y monitori-zación de la relajación neuromuscular) para conseguir los mejores registros posibles, libres de artefactos, en el monitor BIS. En nuestro estudio pudimos comprobar que la concordancia, desviación media de la medida infraorbitaria respecto a la frontal, y porcentaje de registros dentro de las ±2 DE son similares a los observados en estudios previos. Sin embargo tenemos unos resultados sensiblemente inferiores en el porcentaje de registros dentro de los límites del acuerdo clí-nico de ± 10 unidades de BIS (límites que en nuestro trabajo siempre han sido inferiores a las ±2 DE), con un 83,7% frente al 92,8% de Nelson et al. No obstante consideramos que el gran número de datos que hemos comparado pro-voca que pequeñas diferencias sean estadísticamente significativas pero con poca relevancia desde un punto de vista clínico ya que son registros puntuales no mantenidos en el tiempo, pudiendo emplearse la posición infraorbitaria del sensor del BIS para los casos en los que el posicionamiento frontal sea imposible, teniendo en cuenta que el BIS es un elemento más de ayuda en la práctica de la anestesiología pero sometido a nuestro juicio clínico. LIMITACIONES DEL ESTUDIO La principal utilidad de la posición infraorbitaria es para casos de neurocirugía donde no se pueda colocar el sensor en la posición estándar y aunque el estudio se ha reali-zado en cirugía abdominal laparoscópica pensamos que los resultados se pueden aplicar en toda cirugía teniendo en cuenta además que para el mantenimiento anestésico se empleó desfluorano a una concentración menor de 1 CAM. Tampoco hemos podido comprobar si la posición infraorbitaria interpreta la misma señal de EEG que la posición estándar para lo que hubiésemos necesitado un análisis simultáneo del trazado del EEG. Cuando compara-mos las mejores señales obtenidas en ambas posiciones de acuerdo a un protocolo anesté-sico que reduce al mínimo la posibilidad de artefacto no encontramos una buena concor-dancia, pero dado que la región frontal sigue siendo la región cerebral más cercana al sensor infraorbitario y que la diferencia media entre registros es muy pequeña (1,7 unidades BIS), los autores pensamos que ambas posiciones interpretan la misma señal electroencefa-lográfica. CONCLUSIONES La concordancia general para los valores del índice BIS® dependiendo de su ubicación frontal o infraorbitaria en pacientes adultos sometidos a cirugía abdominal laparoscópica bajo anestesia general es del 81,1%, la concordancia por nivel de hipnosis (profundo, moderado y leve) fue 37,7%, 24,1% y 77,1% respectivamente. Empleando el método de Bland-Altman el 83,7% de los registros están dentro de los límites de acuerdo de ±10 unidades BIS (83,9% para hipnosis profunda; 85,3% para moderada y 77,6% para la leve). El sensor nasal infraorbitario mide de media 2,7 unidades más que el frontal. Para registros con ICS=100 y EMG≤30 la concordancia general fue del 60,2% y por nivel de hipnosis (profundo, moderado y leve) fue 39,7%, 28,2% y 4,1% respectivamente con una media de registro de 2,5 unidades superior en el sensor nasal infraorbitario que el frontal. Empleando el método de Bland-Altman el 86,4% de los registros están dentro de los límites de acuerdo de ±10 unidades BIS (85,4% para hipnosis profunda; 89,5% para moderada y 75,1% para la leve). Para registros con ICS=100 y EMG≤25 la concordancia general fue del 39,8% y por nivel de hipnosis (profundo y moderado) fue 33,8% y 8,9% respectivamente con una media de registro de 1,7 unidades superior en el sensor nasal infraorbitario que el frontal. Empleando el método de Bland-Altman el 84,6% de los registros están dentro de los límites de acuerdo de ±10 unidades BIS (85,4% para hipnosis profunda y 74,6% para moderada). Por último, estudiando el valor crítico de BIS (≥60) que implica un mayor riesgo de DIO se aprecia que en el 11,7% de los casos el BIS en posición nasal infraorbitario registra un valor de hipnosis moderada-profunda cuando realmente el BIS frontal registra un valor de hipnosis leve pero con una mínima diferencia entre ambos registros (de 0,7 a 0,2 unidades BIS). Por tanto consideramos que no sería necesario un cambio de terapia.