Histerectomia total en patología ginecológica benigna. Estudio comparativo entre dos técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas: Laparoscopia convencional versus laparoscopia con asistencia robótica

Resumen

1. Introducción La primera histerectomía laparoscópica fue realizada en 1988 por Reich, en ella todos los pasos quirúrgicos eran similares a la técnica abdominal con la extracción del útero por vía vaginal. Permitía una recuperación rápida, así como un menor traumatismo del peritoneo, y una herida quirúrgica más pequeña (1). Muchos estudios han demostrado que la histerectomía por laparoscopia conduce a una disminución de la morbilidad perioperatoria, la estancia hospitalaria y a un más rápido retorno a las actividades habituales de las pacientes en comparación con la histerectomía abdominal (2, 3), ventajas a las que se suma las de la técnica en sí y que incluyen: la visión del cirujano próxima al tejido y magnificación del campo operatorio; el despegamiento de planos de disección favorecido por la distensión de los tejidos por el neumoperitoneo y escasa pérdida sanguínea por la acción hemostática vascular del mismo, superior a la presión venosa de pequeños capilares. Estos estudios también han mostrado que las tasas de complicaciones no son mayores para la cirugía laparoscópica si se realiza en centros con experiencia (4). Por estas razones, la histerectomía por laparoscopia debería ser considerada el procedimiento estándar para la histerectomía total, siempre que la patología que motive la intervención lo haga técnicamente posible. A pesar de estos resultados prometedores, el porcentaje de histerectomías por laparoscopia es decepcionalmente bajo en comparación con la cirugía laparotómica, y como resultado, la histerectomía abdominal sigue siendo el enfoque más común en casi todos los países del mundo (5). El principal problema de la técnica laparoscópica es la pérdida de visión tridimensional con un cambio en el concepto del espacio y las distancias, la dificultad de coordinación de dos o tres cirujanos con un solo ojo, las dificultades de suturar y anudar¿, lo que hacen necesario una amplia formación de los cirujanos y el equipo quirúrgico, siendo éstas las principales razones para no hacer de la histerectomía laparoscópica la vía de abordaje estándar (6, 7). Para superar estos inconvenientes y permitir que más pacientes puedan beneficiarse de un procedimiento menos invasivo, la cirugía robótica es una posible solución. El sistema quirúrgico de telemanipulación Da Vinci® es un robot que hace posible realizar intervenciones quirúrgicas mínimamente invasivas, aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (US FDA) (8) para su uso en población adulta y pediátrica en cirugía laparoscópica en los siguientes procedimientos: - cirugía laparoscópica general - colecistectomía - funduplicatura de Nissen - prostatectomía radical - cirugía no cardiovascular torácica general - reparación de la válvula mitral - bypass quirúrgico de arteria coronaria durante revascularización cardíaca - histerectomía y miomectomía (9), abril 2005 - cirugía pediátrica. El dispositivo robótico Da Vinci® se ha empleado en casi todos los procedimientos ginecológicos tales como histerectomía, miomectomía, histerectomía radical con linfadenectomía pélvica y paraaórtica, anastomosis tubárica (10, 11) y está ocupando actualmente una de las principales áreas de desarrollo dentro de la disciplina quirúrgica. Este sistema está sustituyendo rápidamente a muchos procedimientos de cirugía oncológica. La mayoría de las series de casos en oncología ginecológica demuestran que los procedimientos son reproducibles y al menos comparables en viabilidad y en resultados con la cirugía laparoscópica. Sin embargo, en relación a los procedimientos quirúrgicos por patología benigna ginecológica, son pocos los estudios que comparen la cirugía laparoscópica con asistencia robótica y la cirugía laparoscópica mediante la técnica convencional. El reciente crecimiento de las técnicas de telemanipulación robótica conlleva, a su vez, un aumento del interés tanto por parte de los gestores sanitarios como de los cirujanos. Sin embargo, como ha sido mencionado, no se han realizado suficientes estudios que aporten una evidencia sólida en una tecnología tan prometedora como ésta y con un desarrollo tecnológico tan rápido. Por esta razón, se hace necesario estudios de resultados en salud que permitan la generación de dicha evidencia. Igualmente, se hace especialmente relevante la evaluación de los aspectos relacionados con la seguridad y la definición de los procedimientos que más se beneficiarían de su aplicación. Por ello, y con motivo de la disponibilidad en nuestro centro hospitalario del equipo de telemanipulación quirúrgico Da Vinci®, se ha propuesto la realización de un estudio para dar respuesta a la siguiente pregunta de investigación: ¿es el sistema de telemanipulación robótica Da Vinci® una alternativa eficaz y segura a la cirugía realizada con técnicas quirúrgicas laparoscópicas convencionales en la histerectomía total para el tratamiento de patología ginecológica benigna? 2. Objetivo El objetivo principal del presente estudio es determinar la eficacia y seguridad de la cirugía robótica con el sistema de telemanipulación Da Vinci® en los procedimientos de histerectomía total ante patología ginecológica benigna tributaria de tratamiento quirúrgico. Los objetivos específicos son los siguientes: 1. Establecer las indicaciones de la cirugía laparoscópica con asistencia robótica para procedimientos ginecológicos. 2. Definir los diferentes indicadores (morbilidad, mortalidad, tiempo de intervención, estancia hospitalaria, etc.) para la intervención quirúrgica propuesta. 3. Determinar los resultados de salud tras el análisis de estos indicadores. 3. Población y Método Este estudio prospectivo se ha llevado a cabo en la UGC de Obstetricia, Ginecología y Patología mamaria del Hospital Universitario Virgen del Rocío de la ciudad de Sevilla. Los centros asistenciales que integran este hospital son: Hospital General, Hospital de Rehabilitación y Traumatología, Hospital de la Mujer, Hospital Infantil, Hospital Duques del Infantado, Centro de Consultas Externas, Edificio de Laboratorios, Centro de Especialidades Virgen de los Reyes y Centro de Especialidades Dr. Fleming, constituyendo un complejo hospitalario de tercer nivel. Con motivo del inicio en nuestro centro hospitalario de la práctica de histerectomías totales mediante técnicas laparoscópicas y tras la adopción del sistema de telemanipulación robótica Da Vinci® para procedimientos ginecológicos en Noviembre de 2007, se propone este estudio analítico prospectivo constituido por el total de pacientes intervenidas de forma consecutiva hasta Junio de 2012 de histerectomía total por patología ginecológica benigna mediante dichas técnicas quirúrgicas y que cumplieran los criterios de inclusión establecidos. Se identifican 363 pacientes sometidas a histerectomía total mediante técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas desde el inicio de su práctica en nuestra Unidad y durante el período de estudio (55 meses), 148 de las cuales recibieron dicho procedimiento quirúrgico empleando el sistema de telemanipulación robótica Da Vinci®, y otras 215 empleando la técnica quirúrgica laparoscópica convencional. Se descartan 141 pacientes cuya indicación quirúrgica se debió a proceso maligno o sospecha prequirúrgica del mismo y 3 casos al no poder localizar a las pacientes para el seguimiento postoperatorio (perdidos). Así, se establece una muestra final de 219 pacientes, con dos grupos de estudio comparativos: - Grupo de casos (de intervención): estudiamos todas las pacientes sometidas a histerectomía total mediante el sistema de telemanipulación robótica Da Vinci® (HLR) tributarias de dicho procedimiento quirúrgico por patología ginecológica benigna. El número final de pacientes incluidas en este grupo de estudio es de 72. - Grupo de control: pacientes sometidas al procedimiento quirúrgico antes mencionado empleando la técnica laparoscópica convencional (HLT) y cuya indicación quirúrgica comprende un proceso benigno. Las pacientes incluidas en el grupo control tienen características similares a las del grupo de intervención y siguen un protocolo quirúrgico establecido para el procedimiento similar al protocolo para dicho grupo. Incluye 147 casos. Todas las pacientes cumplían los criterios de indicación quirúrgica, según patología diagnosticada, ajustados a los Protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO.). Para el análisis comparativo entre estos dos grupos de pacientes, el estudio se llevó a cabo en 3 fases: - Primera fase: Selección de pacientes e inclusión en el estudio. Todas las pacientes fueron evaluadas en nuestra consulta de comisión abdominal por un mismo facultativo tras ser derivadas para posible intervención quirúrgica desde las consultas del área, en las que las pacientes estaban siendo estudiadas y revisadas por diferentes motivos. Tras revisión y actualización de la historia clínica de la paciente, exploración clínica y pruebas complementarias solicitadas, se seleccionaban las pacientes con indicación de histerectomía total y que pudieran beneficiarse de la práctica de la misma mediante técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. La elección entre laparoscopia convencional o asistencia robótica se dejó exclusivamente a elección de la paciente y disponibilidad del sistema robótico. Todas las pacientes, tras ser informadas verbalmente del procedimiento, deben firmar el consentimiento informado de acuerdo con el Comité de Ética del hospital, tanto si pertenecen al grupo de intervención como al grupo control. Durante esta fase, se recogieron variables demográficas y clínicas preoperatorias. - Segunda fase: Ingreso hospitalario. Tras la intervención quirúrgica, el cirujano responsable cumplimentaba la hoja quirúrgica informatizada, y las pacientes fueron seguidas durante todo su ingreso hospitalario para registrar sus estancias. Se recogieron variables intraoperatorias y postoperatorias inmediatas. - Tercera fase: Revisión postquirúrgica y seguimiento. Se llevó a cabo una revisión de las pacientes de manera ambulatoria al mes del alta hospitalaria, y la presencia de complicaciones postquirúrgicas tardías y las repercusiones atribuidas a la intervención fueron evaluadas e incluidas en las variables de estudio. Si en algún caso la paciente no acude a dicha revisión, la información se obtiene mediante encuesta telefónica, quedando excluidos del estudio aquellos casos en los que esta información no pudo ser registrada. En caso necesario, las pacientes fueron evaluadas posteriormente de forma periódica. Todos los datos fueron incluidos en la historia clínica individualizada de la paciente y se recopilaron en una hoja física de recogida de datos preoperatorios, intraoperatorios y durante el seguimiento, diseñada para la ocasión. Posteriormente, se confeccionó una base de datos en el paquete estadístico International Business Machines (IBM) Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Statistic versión 19.0, donde los datos recogidos de cada paciente fueron codificados en diferentes variables, con el fin de permitir su almacenamiento y manipulación para su posterior análisis estadístico. Las intervenciones quirúrgicas fueron llevadas a cabo en los quirófanos de cirugía programada disponibles en el Hospital de la Mujer, con excepción de aquellas con asistencia robótica, que tienen lugar en el Hospital General, donde se dispone del quirófano robotizado de uso para diferentes especialidades, quedando a disposición del Departamento de Ginecología un día fijo a la semana. Los procedimientos en ambos grupos fueron realizados por dos cirujanos especialistas en Ginecología y Obstetricia. Ninguno de los facultativos había tenido experiencia previa en la realización de este tipo de cirugía mediante dichas técnicas mínimamente invasivas. Ambos tenían más de 5 años de experiencia en la realización de procedimientos quirúrgicos ginecológicos por vía laparoscópica y recibieron un curso de capacitación en el uso del robot. En más del 50% de las intervenciones un Médico Interno Residente formó parte del equipo quirúrgico y su participación solo incluyó la colocación y manejo del manipulador uterino bajo las directrices del cirujano principal. Cuatro enfermos especialistas en el manejo de los procedimientos ginecológicos quirúrgicos recibieron un curso de entrenamiento para la instalación y preparación del robot, formando parte del equipo fijo en los procedimientos llevados a cabo con asistencia robótica. En todos los casos, el procedimiento quirúrgico se llevó a cabo bajo anestesia general de tipo balanceada, en posición de litotomía y empleo de una sonda vesical de Foley. Todas las pacientes recibieron profilaxis antibiótica perioperatoria por vía intravenosa. El equipo quirúrgico estaba compuesto por una enfermera circulante, una enfermera instrumentista, un cirujano principal y dos cirujanos ayudantes. En la totalidad de los casos se empleó un manipulador uterino dirigido por un segundo ayudante (modelo de Clermont-Ferrand (Storz®)). El tipo de histerectomía que se llevó a cabo fue el tipo IV E atendiendo al Sistema de clasificación de la Asociación Americana de Laparoscopia Ginecológica (AAGL) y siguiendo nuestro procedimiento de cirugía estándar definido para la histerectomía total por laparoscopia. La realización de la colpotomía se hizo con ayuda del colpotomizador, con extracción de la pieza quirúrgica a través de vagina y realizando posteriormente sutura intracorpórea de la misma. Según lo determinado por la edad de la paciente y la indicación del procedimiento, salpingo-oforectomía uni o bilateral, además de la histerectomía total, se llevo a cabo en el mismo acto quirúrgico. 4. Resultados La población de este estudio la constituyen las 219 pacientes que desde Noviembre de 2007 a Junio de 2012 fueron intervenidas de histerectomía total por patología ginecológica benigna mediante el empleo de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas en el Hospital Universitario de la Mujer Virgen del Rocío y cumplieran los criterios de inclusión. Así, según la técnica empleada, la muestra se distribuye en dos grupos de estudio: - Grupo de casos (HLR), con un total de 72 pacientes. - Grupo de control (HLT), que incluye 147 pacientes. El rango de edad de las pacientes fue de 23 a 80 años con una edad media ± DE (Desviación Estándar) para el grupo de intervención de 47,89 ± 9,38 años y para el grupo de control de 49,70 ± 9,2 años (p=0,140 No Significativo -NS-). Como variable demográfica, cabe destacar que el Índice de Masa Corporal (IMC) medio fue de 28,22 Kg/m2 en el grupo de casos (IMC mayor o igual a 30, el 36,41%) y 27,15 Kg/m2 en el grupo de control (IMC mayor o igual a 30, el 20,25%) (p=0,139 NS) indicativo de sobrepeso en la totalidad de la muestra (rango 17,57- 45,79). Atendiendo a las características clínicas de las pacientes, en el grupo de casos el 56,94% presentaba algún antecedente personal a destacar; cabe reseñar que el 36,41% de las pacientes eran obesas (IMC mayor o igual a 30 Kg/m2), el 12,5% eran hipertensas y el 8,33% padecía anemia crónica a consecuencia de las hemorragias vaginales. En el grupo de control el 20,25% eran obesas, padecían hipertensión arterial y anemia crónica el 12,92% y el 13,60%, respectivamente. Tras seguimiento y resultado de pruebas complementarias, los diagnósticos prequirúrgicos que condicionan el procedimiento en cada grupo de pacientes incluye la hemorragia uterina anormal, miomas uterinos, hiperplasias endometriales y displasias severas de cuello uterino, siendo el diagnóstico más frecuente en ambos grupos los miomas uterinos, constituyendo el 52, 78% de los casos en el grupo de intervención y el 46,26% en el grupo de control. Según lo determinado por la edad de la paciente y la indicación del procedimiento, salpingo-oforectomía uni o bilateral, además de la histerectomía total, se realizó en 50 casos (69,44%) en el grupo de intervención y en 100 ocasiones (68,03%) en el grupo de control. El tiempo medio ± DE necesario para instalar y preparar el sistema robótico, variable sólo aplicable al grupo de intervención, fue de 51,31±31,75 minutos, considerando todos los casos como un todo, con un rango de 15 a 175 minutos (el valor más frecuentemente encontrado, 30 minutos). Si dividimos la muestra en dos subgrupos de acuerdo a la experiencia adquirida por el equipo quirúrgico, lógicamente, el tiempo necesario se reduce en una cantidad significativa en el último período de estudio, con una media ± DE de 36,19±10,57 minutos (p<0,001). La media del Tiempo Quirúrgico Total (TQT) uniendo las dos técnicas fue de 156,51±46,86 minutos (rango 60-275 minutos), y como dato más frecuente 150 minutos. Se realizó una estratificación atendiendo al nivel de complejidad añadido en función del número de cirugías previas pélvicas o abdominales, IMC de la paciente y peso de la pieza extirpada, parámetros que pueden influir en el TQT; si bien, no se objetivan diferencias significativas. Comparando ambos grupos de estudio, la duración del procedimiento quirúrgico fue significativamente menor en el grupo de intervención, lo que significa que la asistencia robótica permitió que el procedimiento se llevara a cabo con mayor rapidez en nuestro estudio (p<0,002), con una media de 18,66 minutos más en cirugía laparoscópica convencional. Centrándonos en el grupo de intervención, comparando el TQT de los primeros 36 casos consecutivos de HLR, con los últimos 36 procedimientos, no encontramos diferencias estadísticamente significativas: 151,17±42,8 minutos frente a 136,81±35,32 minutos (p=0,175 NS), pero la media de peso de la pieza extirpada resultó significativamente mayor en los últimos 36 casos, con una media de 211,14 g en comparación con una media de 153,78 g en los primeros 36 procedimientos (p=0,007). Del mismo modo, si comparamos dicho tiempo entre los primeros casos consecutivos de cirugía laparoscópica convencional con los últimos casos, en esta ocasión la diferencia resulta estadísticamente significativa: 176±47,76 minutos versus 149,11±40,37 minutos (p<0,000). La Tasa Global de Complicaciones (TGC) intraoperatorias fue de 2,28% (5 casos), siendo la frecuencia relativa en cada grupo de estudio de 4,17% (3 casos) y 1,36% (2 casos) respectivamente, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p=0,334 NS), En ambos grupos las complicaciones quirúrgicas incluyen hemorragia profusa y dehiscencia vesical, con sutura inmediata de la misma. Conversión a laparotomía se requirió en 14 casos (6,39%) en la totalidad de la muestra: 6 casos (8,33%) descritos en el grupo de intervención y 8 (5,44%) en el grupo de control (p=0,396 NS). En ambos casos, el motivo más frecuente para decidir conversión a cirugía abierta estuvo determinado por la presencia de importantes procesos adherenciales tras inspección laparoscópica. En cuanto al grado de cansancio experimentado por los cirujanos, éstos experimentan menor cansancio al trabajar con la asistencia robótica, que se debe a varias razones, según su propia experiencia: - Independencia del cirujano desde la consola. - Posición ergonómicamente sentado con los brazos dispuestos cómodamente y movimientos espaciales que requieren una fuerza mínima. Del mismo modo, el cirujano puede dejar la consola y supervisar el campo según sea necesario, sin cambiar la posición de las pinzas o la óptica. - La facilidad de completar la sutura intracorpórea, que resulta de mayor complejidad cuando se realiza por laparoscopia convencional. La Pérdida Estimada de Sangre (PES) se calculó en función a la diferencia entre la cifra de hemoglobina pre y post-intervención. Ésta resultó menor para la cirugía laparoscópica asistida por robot (p=0,044). En lo que se refiere a la necesidad de transfusión sanguínea durante el período postoperatorio, fueron reportados 5 casos (2,28%) en la totalidad de la muestra: un caso en el grupo de intervención (1,39%) y 4 en el grupo de control (2,72%) con transfusión de 2 unidades de concentrados de hematíes en cada caso. En cuanto al peso de la pieza extirpada, el 23,61% (17 casos) de las pacientes en el grupo de robótica tenía un peso > de 250g frente al 23,21% (32 casos) para el grupo de laparoscopia convencional (p=0,945 NS). Con un peso medio ± DE de 182,46 ±104,47 (50-550)g en el grupo de intervención y de 177,45 ±104,67 (25-495)g en el grupo de control, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de estudio para dicha variable (p=0,742 NS). Si nos centramos en el grupo de intervención, comparando el peso de la pieza de los primeros 36 casos consecutivos con los últimos 36 procedimientos, se describen diferencias estadísticamente significativas: 153,78 ±98,35g frente a 211,14 ±103,81g (p=0,007); así mismo, si dividimos la muestra de las pacientes intervenidas mediante laparoscopia convencional en dos subgrupos, el peso de la pieza resulta significativamente mayor en el último subgrupo de estudio: 158,45±101,82g versus 194,37±104,96g (p=0,001). Aparece dolor en el postoperatorio inmediato en el 91,67% de las pacientes intervenidas mediante laparoscopia con asistencia robótica, frente al 98,64% de las pacientes intervenidas mediante la técnica laparoscópica convencional (p=0,017). En ambos casos el dolor referido más frecuentemente estuvo relacionado con la irritación peritoneal y diafragmática en relación a la insuflación de gas durante el acto quirúrgico, con buena respuesta a la analgesia iv y/o vo habitualmente empleada. En todas las pacientes se recomendó deambulación precoz tras la cirugía como prevención de posibles complicaciones postquirúrgicas y ayudar a la pronta recuperación de la paciente. Previo al alta hospitalaria, todas las pacientes habían caminado de forma periódica. En el grupo de casos, la media ± DE del tiempo transcurrido desde la cirugía a la deambulación fue de 23,4 ± 8,4 (20- 72) horas y en el grupo de control de 30,44 ± 16,04 (24-120) horas, resultando esta diferencia estadísticamente significativa (p 0,028). El 39,3% de las pacientes fueron dadas de alta a las 24 horas de la intervención, el 30,6% entre las primeras 24-48 horas, el 13,7% entre las 48-72 horas y en el 16,5% de la totalidad de la muestra, el ingreso se prolongó más de 3 días. Se describe diferencias estadísticamente significativas para esta variable entre las dos técnicas de estudio (p<0,001). Las pacientes que fueron dadas de alta en más de 72 horas postintervención estuvo relacionado con la necesidad de conversión a laparotomía durante la cirugía, control y estabilidad de anemia moderada-severa, complicaciones postquirúrgicas inmediatas y patología de base de las pacientes. Durante el seguimiento, se objetivó que las pacientes que fueron intervenidas mediante cirugía laparoscópica con asistencia robótica realizaban sus tareas habituales en una media de 13,38 días frente a los 15,81 días en las pacientes intervenidas mediante la técnica convencional; es decir, unos 2 días más tarde (p=0,986 NS). La TGC postquirúrgicas, uniendo ambas técnicas, fue del 11,87%. En las pacientes intervenidas con asistencia robótica, el porcentaje es del 8,33% (6 complicaciones en 6 pacientes). En el grupo de control, el porcentaje de complicaciones es del 13,60% (se describen 20 complicaciones en 15 pacientes) (p=0,592). En relación a las mismas, hubo un total de 13 reintervenciones quirúrgicas desde el día de la cirugía hasta el momento del seguimiento (5,94%). Todas las reintervenciones tuvieron lugar en el primer mes postintervención. Al alta del proceso, el 72,60% de las pacientes referían encontrarse totalmente asintomáticas, sin que hubiera diferencias entre la técnica usada. No se describen complicaciones graves a largo plazo. 5. Discusión Con el fin de comparar estos dos procedimientos mínimamente invasivos y tras la adquisición en nuestro centro hospitalario del sistema de telemanipulación quirúrgico Da Vinci®, llevamos a cabo este estudio analítico prospectivo, evaluando así la eficacia y seguridad de este sistema. Aunque la cirugía robótica no parece ofrecer una mejoría notable en los resultados clínicos respecto a la técnica laparoscópica convencional, sí podría considerarse una alternativa válida en la práctica de histerectomía total por patología benigna. Sobre la cirugía laparoscópica con asistencia robótica han sido publicados varios estudios originales, la mayoría de ellos descriptivos (93, 94, 95, 96, 97, 109). Son pocas las publicaciones que comparan la cirugía laparoscópica y robótica en el procedimiento descrito y objeto de esta Tesis Doctoral como para poder llegar a conclusiones definitivas sobre la eficacia de este tipo de tecnología. Entre éstos últimos incluimos el estudio de Payne et al. (98), Pasic et al. (99), Giep et al. (100), Sarlos et al. (101), Shashoua et al. (102) y Nezhat et al. (103). El número de pacientes fue bajo en la mayoría de estas series. Por otro lado, reseñar que a excepción del estudio publicado por Sarlos et al. (101) todos son de tipo retrospectivo. El presente estudio realiza un análisis prospectivo de 219 pacientes (72 pacientes en el grupo de intervención frente a 147 pacientes en el grupo de control), número únicamente superado por el estudio publicado por Pasic et al. (99) y Giep et al. (100). El estudio de Pasic et al. (99) incluye una base de datos referente a 358 hospitales de los EE.UU. Por el contrario, en el resto de estudios comparativos (98, 100, 101, 102, 103), las intervenciones se llevan a cabo en uno o dos hospitales e involucran a no más de dos cirujanos para el procedimiento robótico. La experiencia de los cirujanos en robótica y laparoscopia convencional no es mencionado en la mayoría de estas series, y en algunos se incluyen diferentes procedimientos (histerectomías totales, histerectomías vaginales asistidas por laparoscopia o histerectomías laparoscópicas subtotales), con lo que la valoración de sus resultados resulta compleja. En nuestro estudio la totalidad de las pacientes fueron intervenidas en el Hospital Universitario de la Mujer Virgen del Rocío, lo que involucra a un solo hospital, siendo la cirugía llevada a cabo, exclusivamente, por dos cirujanos especialistas en Ginecología y Obstetricia, evitando así el posible sesgo relacionado con este factor, y sin experiencia en el procedimiento descrito con estas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. El tipo de histerectomía por laparoscopia realizada en todos los casos es el tipo IV E atendiendo al Sistema de clasificación de la AAGL y siguiendo nuestro procedimiento de cirugía estándar, con sutura intracorpórea de cúpula vaginal e incluyendo extirpación de anejos según lo determinado para la edad de la paciente, deseos de la misma y la indicación del procedimiento quirúrgico. Así mismo, únicamente se incluyen intervenciones por condiciones benignas, quedando excluidas del estudio las pacientes con procesos malignos, cuyo procedimiento quirúrgico puede resultar de mayor complejidad, lo que influiría en las distintas variables analizadas y resultados obtenidos. Con todo ello, ofrecemos homogeneidad en el tipo de patología tratada, procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo y grado de formación de los cirujanos, que nos diferencia de otras series publicadas. En cinco de los seis estudios comparativos mencionados (98, 99, 101, 102, 103), los tiempos quirúrgicos resultaron significativamente más largos en el grupo de cirugía asistida por robot en comparación con la cirugía laparoscópica convencional. Sólo el estudio realizado por Giep et al. (100) no mostró diferencias significativas en dicha variable. Cabe mencionar que en este estudio en el que se incluyen 87 histerectomías laparoscópicas subtotales en el grupo de control con una media de peso uterino de 140g, las intervenciones fueron realizadas por nueve cirujanos diferentes en un período de 18 meses, lo que se traduce en una media de una histerectomía laparoscópica subtotal por cada cirujano cada 2 meses. Estos resultados se comparan con 237 histerectomías totales llevadas a cabo con asistencia robótica por 2 cirujanos en un período de 22 meses. Dichos diferencias entre ambos grupos de estudio, es, probablemente, motivo de alto porcentaje de sesgos. Las variables más importantes que pueden influir en el tiempo quirúrgico incluyen la experiencia del cirujano, el peso de la pieza extirpada y parámetros relacionados con las características de las pacientes, tales como obesidad o procesos adherenciales. El peso uterino no mostró diferencias estadísticamente significativas en casi la totalidad de los estudios (99, 101, 102, 103). La experiencia del cirujano, lamentablemente, no es mencionada en la mayoría de estas series. En el presente estudio, el tiempo quirúrgico, y a diferencia de lo reportado con anterioridad, resultó significativamente mayor en el grupo de control (p=0,002) lo que significa que la asistencia robótica permitió que el procedimiento se llevara a cabo con mayor rapidez. Atendiendo a las variables que pueden influir en el tiempo operatorio, la media de peso de la pieza extirpada, así como el IMC y otras posibles patologías relacionadas con la paciente, fueron similares en ambos grupos y no hemos podido demostrar diferencias significativas en el tiempo quirúrgico en función de estos parámetros. Nuestro tiempo quirúrgico medio en el grupo de cirugía robótica resulta menor a las primeras series publicadas (93, 94, 95, 96, 97) y comparable a los reportados por los trabajos más recientes (98, 99, 100, 101, 102, 103). En el estudio de Payne et al. (98) se pudo demostrar una reducción significativa del tiempo de cirugía incisión-sutura en el grupo con asistencia robótica comparando los últimos 25 casos con los 25 primeros procedimientos. En nuestro caso no hemos podido demostrar ninguna tendencia hacia tiempos quirúrgicos más cortos en el grupo de cirugía robótica según experiencia del cirujano (p=0,175). Esto último podría explicarse por el hecho de que el peso promedio de la pieza extirpada en los últimos procedimientos fue significativamente mayor, lo que se traduce en una mayor dificultad en la extracción vaginal de la misma y en consecuencia un mayor tiempo de cirugía. Atendiendo al último ensayo controlado aleatorizado publicado por Sarlos et al. (105), cuyas pacientes presentan características demográficas comparables a las incluidas en nuestro estudio, que las intervenciones fueron realizadas exclusivamente por 2 cirujanos y que el procedimiento quirúrgico practicado resulta similar al llevado a cabo en nuestra serie, el tiempo quirúrgico medio resulta mayor en nuestro caso para ambos grupos de estudio, pese al mayor peso uterino medio descrito en la serie de Sarlos et al. (105). Esta diferencia puede ser debido a la experiencia previa en la realización de histerectomías totales por vía laparoscópica por parte de los cirujanos responsables (aproximadamente 500 HLT y 30 procedimientos realizados mediante cirugía robótica previo al inicio del estudio). Este hecho parece confirmar que hay una curva de aprendizaje para ambas técnicas quirúrgicas, siendo la experiencia del cirujano el parámetro de mayor influencia sobre el tiempo quirúrgico. Aunque no consideramos condición indispensable para el manejo del sistema robótico tener experiencia previa con la técnica laparoscópica convencional, sí podría ser considerado una ventaja para superar la entrada en el manejo de este sistema. Haciendo referencia a las diferencias encontradas en el peso de la pieza extirpada entre el primer período de estudio y las últimas intervenciones en ambos grupos de estudio, observamos que los cirujanos van adquiriendo mayor seguridad para incluir procedimientos más complejos. El tiempo necesario para preparar e instalar el sistema robótico es a menudo considerado una desventaja del sistema quirúrgico Da Vinci®. Hemos podido demostrar que los tiempos de preparación son mejorados conforme el equipo adquiere experiencia con el sistema. El sistema robótico ha sido diseñado para ofrecer una serie de ventajas al cirujano en comparación con la laparoscopia tradicional, entre ellas la visualización de imágenes en 3 dimensiones y la recuperación de al menos 2º de libertad de movimiento perdidos por la muñeca durante el uso de instrumentos en laparoscopia. Sin embargo, no existe ningún estudio, incluido el nuestro, que demuestre una asociación entre una curva de aprendizaje más corta con este sistema y la visualización de imágenes en 3 dimensiones. Consideramos como limitaciones del sistema de telemanipulación robótica las derivadas de su uso, que incluyen la pérdida de la sensación táctil y la voluminosidad del sistema, junto a la rigidez de los movimientos de los brazos robóticos. Las tasas de conversiones, complicaciones intra y postoperatorias y reintervenciones son similares en la cirugía robótica y laparoscópica convencional, lo que resulta concordante con los datos publicados hasta la actualidad (99, 100, 101,102, 103, 105). Las complicaciones intra y postoperatorias más frecuentes descritas en la bibliografía están relacionadas con lesiones intestinales, de vejiga, vías urinarias y vasculares, abscesos/hematomas pélvicos e íleo, también recogidas en nuestra serie. El análisis de la literatura y de nuestra propia experiencia demuestra que la mayoría de las complicaciones se pueden evitar con la correcta elección de las pacientes adecuado a cada técnica, con un correcto diagnóstico inicial, y con una técnica quirúrgica depurada y perfeccionista, datos que siempre son tenidos en cuenta en toda cirugía ginecológica. Del mismo modo, hay que conocer estas técnicas quirúrgicas y sus limitaciones, así como saber cuándo hay que abandonarlas por la aparición de posibles complicaciones. La decisión de convertir una cirugía endoscópica a cirugía a ¿cielo abierto¿ es difícil pero no debe ser interpretada a los ojos del cirujano como un fracaso en la técnica quirúrgica. Son pocos los estudios que demuestran una menor pérdida sanguínea con el uso del robot en comparación con la técnica laparoscópica tradicional, sin embargo, en nuestra experiencia hay una disminución de la hemoglobina postquirúrgica significativamente menor en el grupo cuyo procedimiento se llevó a cabo con asistencia robótica (p= 0,044). Esta diferencia no parece tener traducción clínica, puesto que la tasa de anemia severa postquirúrgica con necesidad de transfusión sanguínea resultó similar en ambos grupos, sumado al hecho de que las pacientes no mostraron diferencias en cuanto al tiempo necesario para incorporarse a las tareas habituales del hogar desde la intervención (p=0,986). Esto nos hace pensar que la menor pérdida de sangre con el sistema robótico tiene importancia especialmente durante la cirugía ya que permite una mejor visualización del campo quirúrgico. Este hecho se traduce a su vez en mayor comodidad para el cirujano, menor tiempo quirúrgico y, en definitiva, mayor seguridad para la paciente. El período de hospitalización fue mayor en la mayoría de las series para el grupo de cirugía laparoscópica convencional, no resultando estadísticamente significativa esta diferencia en el caso de los estudios prospectivos publicados (101, 105) ni en las mayores series de pacientes (99, 100, 103). Por el contrario, en nuestro caso hemos hallado diferencias significativas en relación a esta variable a favor de la cirugía robótica (p<0,001). Estos hallazgos deben ser interpretados con cautela en cuanto a su relevancia clínica, puesto que los casos de mayor estancia hospitalaria estuvieron relacionados con la necesidad de conversión a laparotomía durante la cirugía, control y estabilidad de anemia moderada-severa, complicaciones postquirúrgicas inmediatas, y patología de base de las pacientes. El equipo clínico encargado del seguimiento postquirúrgico de las pacientes no fue el mismo en ambos grupos de estudio, lo que pudo, de igual modo, influir en las diferencias reportadas. Así mismo, cabe destacar, que las cirugías programadas con asistencia robótica fueron realizadas en todos los casos un día fijo de la semana, a diferencia de las pacientes del grupo control, que fueron intervenidas en distintos días de la semana, incluido los días previos a períodos festivos, lo que podría suponer un retraso en el alta hospitalaria. En cuanto a la comparación de nuestro estudio con los ya publicados debe ser tenido en cuenta los diferentes protocolos y práctica clínica de hospitalización de los diversos países. Han sido múltiples los estudios que han demostrado las ventajas de las técnicas mínimamente invasivas sobre la cirugía laparotómica en la ginecología al obtener ventajas en la recuperación de la paciente, como son la disminución del dolor postoperatorio y el rápido retorno a las actividades cotidianas. Es por ello que en la mayoría de los estudios comparativos entre la técnica laparoscópica convencional y la cirugía robótica en la práctica de histerectomías totales por procesos benignos, no se hayan demostrado diferencias significativas en estos resultados postoperatorios (105). En nuestra experiencia existe una diferencia patente tanto en la aparición de dolor postquirúrgico como en la intensidad del mismo a favor de la cirugía robótica. Aunque hemos encontrado diferencias entre ambos grupos de estudio en el tiempo trascurrido desde la intervención hasta la deambulación (p=0,028), consideramos ambas técnicas ventajosas en este sentido, puesto que en ambos la media de tiempo transcurrido resultó menor a las 36 horas. Considerando a largo plazo los resultados de la cirugía, no hemos podido demostrar diferencias significativas en cuanto al tiempo necesario para incorporarse las pacientes a las tareas habituales del hogar (p=0,986) ni se han reportado efectos adversos durante el seguimiento que podamos atribuir a la técnica quirúrgica en sí, por tanto, ambas técnicas resultan comparables en estos resultados postoperatorios. 6. Conclusiones Con este estudio hemos podido demostrar que para un procedimiento estándar como es la histerectomía total por patología ginecológica benigna, el uso del sistema de telemanipulación robótica podría ser cuestionado dado que los resultados intraoperatorios y la evolución postoperatoria de las pacientes parecen ser, en su mayoría, equivalentes a la laparoscopia convencional. Como evolución de las técnicas quirúrgicas, la HLR resulta segura y factible, siendo una posible alternativa a las técnicas tradicionales. Sin embargo, su potencial ventaja radica en procedimientos largos y complejos donde ya desempeña un papel importante debido a su mayor precisión y enorme potencial técnico. 7. Referencias Bibliográficas 1. Keckstein. Hucke. Cirugía laparoscópica en ginecología. ¿Fundamentos de la histerectomía laparoscópica¿; ¿histerectomía vaginal asistida por laparoscopia¿; ¿histerectomía laparoscópica¿; ¿histerectomía supracervical laparoscópica¿. Editorial Panamericana. 2003. 2. 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