Influencia de la disfunción microvascular en la evolución de pacientes con bloqueo aislado de la rama izquierda

Resumen

El bloqueo de rama izquierda (BRI) aislado es un trastorno eléctrico cardiaco muy frecuente, que se caracteriza por aparecer en pacientes siNcardiopatía estructural ni lesiones significativas en las arterias coronarias epicárdicas. Puede asociarse en un grupo de ellos, a deterioro progresivo de la función ventricular izquierda y aumento de la mortalidad de origen cardiaca, siendo los mecanismos causales y factores pronósticos desconocidos hasta la fecha.Estudios previos parecen señalar la disfunción microvascular coronaria como causa de mal pronóstico en pacientes con síndrome X ( angor pectoris y arterias epicárdicas coronarias normales ), que presentan BRI permanente ó frecuencia cardiaca dependiente.Esta anomalía se manifiesta como una alteración de la capacidad de dilatación arterial coronaria en ausencia de lesiones obstructivas significativas de las mismas.La hipótesis del trabajo será intentar demostrar si existe relación entre la existencia de disfunción microvascular de las arterias coronarias y la evolución desfavorable en pacientes con BRI aislado que desarrollan deterioro de la función ventricular izquierda en el seguimiento.Se han seguido durante 4 años, a 30 pacientes ( 22H, 8M, edad media 57 ± 4 años ), con BRI aislado y coronarias normales ( AngioTAC coronario y/o arteriografía coronaria). Se les realizó estudio ecocardiográfico para determinación de los diámetros ventriculares y la fracción de eyección ventricular izquierda ( FEVI ), gammagrafía miocárdica y estudio de la función microvascular coronaria mediante arteriografía coronaria.El subgrupo de pacientes en los que se objetivaron signos de disfunción microvascular, fundamentalmente endotelio dependiente, presentaron una evolución clínica más desfavorable. De acuerdo con la hipótesis de la isquemia microvascular en la miocardiopatía dilatada idiopática, la hipoperfusión miocárdica crónica y/o isquemia repetitiva como resultado del flujo microvascular alterado, produciría fibrosis intersticial y perivascular, progresiva dilatación del ventrículo izquierdo y disfunción sistólica. El aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo podría reducir la perfusión subendocárdica y el flujo sanguineo coronario, constituyendo un círculo vicioso. El BRIHH en la base de este proceso, podría contribuir a su vez, al deterioro de la función ventricular a través de la disincronía mecánica que produce. Consecuentemente, cualquier intervención (farmacológica u otras), podría mejorar el pronóstico de estos pacientes. Este podría ser uno de los mecanismos que explicaría los efectos beneficiosos de los betabloqueantes en pacientes con miocardiopatía dilatada, al estar demostrado que inducen un aumento del flujo coronario máximo y mejorar la reserva del flujo coronario. Así mismo, la adopción de estrategias terapeúticas para preservar la función endotelial en estos pacientes, podría ser útil para mejorar su evolución clínica.