Impacto de la aplicación de un programa de educación nutricional sobre la calidad de vida de pacientes con enfermedad renal crónica avanzada

Resumen

INTRODUCCIÓN: La ERCA, definida como descenso grave del filtrado glomerular (FG) por debajo de 30 ml/min/1,73 m2 , incluye los estadios 4 y 5 de la clasificación de la ERC. La malnutrición asociada a la enfermedad renal es un problema clínico creciente que predispone a un peor pronóstico y puede conducir a aumento de la morbimortalidad si no se interviene a tiempo. La mayoría de estudios sobre nutrición y ERC están realizados en pacientes en diálisis con una prevalencia de malnutrición que oscila entre el 35‐65 %. Apenas existen estudios sobre pacientes en ERCA no en diálisis y son estudios de pequeño tamaño que han reportado una prevalencia de malnutrición del 12‐28 %. El concepto de malnutrición engloba tanto los problemas derivados del déficit como del exceso de ingesta de nutrientes. De hecho, los pacientes renales también han sucumbido a la epidemia de sobrepeso y obesidad que afecta al resto de la población. Las medidas higiénico‐dietéticas son una parte fundamental del tratamiento del paciente crónico y el consejo nutricional debe ser la primera recomendación junto con la incentivación de la realización de ejercicio físico en la medida de sus posibilidades. En la etapa prediálisis, el asesoramiento dietético se emplea como medida renoprotectora y antiproteinúrica, para prevenir tanto el sobrepeso como la desnutrición a lo largo de todos los estadios de la enfermedad renal. La mayoría de estas recomendaciones se basan en restricciones y prohibiciones, habitualmente demasiado estrictas y no individualizadas. Dichas medidas conllevan a los pacientes a preguntar en cada consulta “doctor ¿qué puedo comer?”. Algunas de las restricciones más extremas no han demostrado ofrecer ventajas significativas en los pacientes ni mejorar su pronóstico, incluso podrían empeorar la calidad de vida y bienestar de nuestros pacientes provocando malnutrición. La alimentación es el aspecto del tratamiento en el que más pueden participar los pacientes renales y puede crear mucha ansiedad afectando negativamente a la calidad de vida. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se ha definido como la evaluación que realiza el individuo respecto a su salud y su grado de funcionamiento para la realización de las actividades cotidianas, que incluye la función física, psicológica y social, la percepción general de la salud, la movilidad y el bienestar emocional. La ERCA tiene un gran impacto sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), desde los estadios iniciales de la enfermedad hasta su fase terminal, los síntomas urémicos, las restricciones dietéticas y su tratamiento se ven reflejados en la calidad de vida de estos pacientes y esto conduce a un aumento de la mortalidad. Por ello nos planteamos si interviniendo en la nutrición en forma de intervención nutricional personalizado, mejorarían los parámetros de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) comparados con el tratamiento estándar. MATERIAL Y MÉTODOS: Participantes y diseño del estudio Se trata de un ensayo clínico de intervención educativa, unicéntrico, randomizado, abierto, controlado, cuya población a estudio son los pacientes de la consulta ERCA de Albacete. El estudio fue aprobado por el comité ético y de investigación de nuestro hospital. Participaron pacientes de 18 a 80 años diagnosticados de ERCA y atendidos en las consultas de Nefrología del Hospital General Universitario de Albacete. Los criterios de inclusión fueron no haber recibido previamente tratamiento renal sustitutivo, no control previo por nutricionista y capacidad para dar un consentimiento informado. Los criterios de exclusión incluyeron cualquier enfermedad infecciosa o tumoral activa. Variables - Valoración global subjetiva (VGS) - Antropométricas: medición de pliegue tricipital y subescapular, perímetro de brazo y cintura, peso, talla, IMC y composición corporal mediante Bioimpedancia. - Fuerza prensil por dinamómetro. - Valoración dietética mediante recuerdo de 24 horas: ingesta energética y distribución de la misma en hidratos de carbono, proteínas y grasas, así como ingestas de potasio, sodio, fósforo y calcio. - Triglicéridos, Proteinuria 24 horas. - Medida de CVRS con el cuestionario de salud SF‐36. Pacientes Los pacientes se aleatorizaron en 2 grupos, control e intervención. En el grupo de intervención se realizó la valoración nutricional mediante: - Historia clínica y exploración física - VGS - Parámetros antropométricos: pliegue tricipital y subescapular, perímetro de brazo y cintura, peso, talla, IMC y composición corporal mediante Bioimpedancia, Fuerza prensil por dinamómetro. - Parámetros bioquímicos en sangre y orina: Urea, Creatinina, Hemoglobina, Linfocitos totales, ferritina, tranferrina, Ácido Úrico, Calcio, Fósforo, PTH, pH, Bicarbonato, Sodio, Potasio, Proteínas totales, Albúmina, Prealbumina, PCR, Colesterol total, LDL - Ingestas medias a partir de cuestionarios de recuerdo de 24 horas. - Mediada de calidad de vida mediante cuestionario SF‐36. Posteriormente se realizó la intervención nutricional de forma individual, en grupo y mediante recuerdo telefónico durante los 12 meses de seguimiento que duró el estudio. En este grupo se realizó la intervención nutricional de forma individual y colectiva con la ayuda de dietistas, endocrinos, nefrólogos y cocineros profesionales, así como recuerdos telefónicos durante el año de seguimiento. Pacientes y familiares aprendieron conceptos básicos de alimentación, métodos de cocinado y preparación de alimentos adaptadas a sus necesidades, sistema de intercambio de alimentos y, de forma individualizada, se dieron los consejos en cuanto a los cambios que debían realizar en su dieta según su historia clínica para las ingestas de macro y micronutrientes. Se realizaron 6 sesiones colectivas, 8 recuerdos telefónicos durante el año y talleres de cocina con el fin de aprender conceptos sobre alimentación enfocados a su enfermedad y facilitar el contacto entre pacientes y familiares. La medición de VGS, parámetros antropométricos, de laboratorio y las ingestas medias se realizaron a los 3, 6 y 12 meses de iniciada la intervención nutricional. El cuestionario SF‐36 al inicio, a los 6 y a los 12 meses. En el grupo control se realizaron las mismas mediciones, aplicándose las instrucciones habituales sobre estilo de vida que se dan en la consulta ERCA. Análisis estadístico Para la descripción de la muestra se han utilizado medidas de tendencia central (media y desviación típica) en el caso de las variables métricas y medidas de frecuencia (frecuencia absoluta y porcentaje) en el caso de las variables cualitativas. Las diferencias entre grupos, cuando se trata de variables cuantitativas, se han evaluado mediante la prueba T de Student (pruebas paramétricas) o mediante la prueba U de Mann‐Whitney (pruebas no paramétricas). Las comparaciones intergrupales de variables cualitativas se han realizado mediante la prueba Chi cuadrado, utilizando el estadístico exacto de Fisher en aquellas ocasiones en las que existían casillas con una frecuencia esperada inferior a 5. En el caso de las comparaciones intragrupo, para evaluar la progresión de los participantes a lo largo del estudio, comparando sus resultados en las 4 visitas en las variables métricas, se han utilizado el modelo lineal general para medidas repetidas (pruebas paramétricas) y el estadístico de Friedman (prueba no paramétrica). Para las comparaciones intragrupo de variables cualitativas a lo largo de las 4 visitas se ha utilizado la prueba Q de Cochran para muestras relacionadas. Para analizar las variables asociadas con la calidad de vida, evaluada mediante la escala SF‐ 36, se realizaron varias regresiones lineales. Como variables dependientes (una por modelo) se han introducido la puntuación en la dimensión mental y la puntuación en la dimensión física (todas a los 6 y a los 12 meses). Como variables independientes se han utilizado el haber recibido el tratamiento, el sexo, el IMC y la VGS. Se ha utilizado el método por pasos hacia atrás. Los análisis estadísticos del estudio se han realizado con el software SPSS (versión 20). OBJETIVOS: Objetivo Principal: Valorar si la intervención nutricional de los pacientes de una consulta ERCA asignados al grupo intervención, mejora los índices de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y los parámetros nutricionales medidos al final del estudio comparados con el tratamiento estándar de un grupo control. Objetivos secundarios: - Determinar la prevalencia de malnutrición en la consulta ERCA de Albacete. - Analizar si hay diferencias en cuanto a la progresión de ERC. - Valorar los cambios en la ingesta de nutrientes (macro y micronutrientes) en ambos grupos. - Determinar variaciones en parámetros de laboratorio relacionados con malnutrición. RESULTADOS: El estudio incluyó un total de 75 pacientes distribuidos de forma aleatoria en grupo control con 35 pacientes y grupo intervención con 40. En el grupo control la edad media fue 56,6 años (D.E: 13,24) y en el grupo intervención 57,3 años (D.E: 13,26). El 60 % del grupo control fueron varones y 52,5 % en el de intervención. La causa más frecuente de enfermedad renal fue la etiología glomerular en el grupo control y la nefropatía intersticial crónica en el grupo intervención. Los dos grupos presentan una elevada incidencia de factores de riesgo cardiovascular, más del 70 % en ambos grupos presentaba HTA, dislipemia e hiperuricemia. Ambos grupos presentaron, al menos, 3 comorbilidades asociadas. En cuanto a la edad, sexo, hábitat, causa de la insuficiencia renal y comorbilidad asociada no hubo diferencias significativas entre los dos grupos (Tabla I). Mediante la VGS se clasificaron los pacientes en tres categorías: (A) paciente bien nutrido, (B) paciente moderadamente o con sospecha de estar malnutrido y (C) paciente severamente desnutrido. Encontramos una malnutrición en forma de desnutrición medida por VGS para categoría B del 20 % en el grupo control y del 29,3 % en el grupo intervención. Para la categoría C no hubo ningún paciente en el grupo control y sólo 2 (4,9 %) en el grupo intervención al inicio del estudio. Ya desde la visita 2, se produjo una mejoría en el grupo intervención respecto a los controles, aunque las diferencias no son significativas (p>0,05) (tabla II). Con relación a los datos antropométricos, el IMC (kg/m2) mostró inicialmente una situación de sobrepeso en ambos grupos, con una media de 28,83 (DE:5,4) y 26,96 kg/m2 (DE:4,09) respectivamente sin cambios a lo largo del estudio (p>0,05) tal como se muestra en la figura 1. Al inicio del estudio el porcentaje de pacientes con un IMC >25 en rango de sobrepeso fue de 38,2 % y de obesidad con IMC >30 fue de 31,6 %. Los pliegues tricipital y subescapular, perímetro de brazo y cintura, el peso y el resto de parámetros de composición corporal mediante Bioimpedancia no se modificaron a lo largo del estudio. La fuerza prensil por dinamómetro no se modificó de forma significativa. En cuanto a los parámetros bioquímicos no mostraron alteraciones a lo largo del estudio excepto el FG que fue mayor y las cifras de creatinina plasmática que fueron menores en el grupo intervención de forma significativa. Las ingestas medidas por recuerdo de 24 horas mostraron un descenso en la ingesta de potasio, fósforo, calcio y sodio en el grupo intervención, aunque no fue estadísticamente significativo (p<0,05). Para las puntuaciones del cuestionario SF‐36 CVRS, en las 8 dimensiones podemos observar que mejoran de forma global todas las escalas en el grupo intervención y que empeoran en el control. Los componentes físico y mental así como la puntuación global, también presentaron mejoría en sus puntuaciones en el grupo intervención y empeoraron en el control con diferencias significativas. El análisis multivariante de regresión logística se ha realizado relacionando la puntuación de los componentes físico (CSF) y mental (CSM) con grupo, sexo e IMC como variables independientes cuantitativas y la VGS como variable independiente categórica. Para el CSF a los 6 meses y 12 meses mejora la puntuación ser grupo intervención y la empeora ser mujer, un IMC elevado y ser categoría B o C de VGS respecto a ser A. Para el CSM a los 6 meses mejora ser grupo intervención y empeora ser categoría B o C de la VGS. A los 12 meses además se añade el sexo, ser mujer empeora la puntuación. CONCLUSIONES: La prevalencia de malnutrición en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada en nuestra serie es similar a la de la población española, a pesar de la escasez de estudios sobre el tema. El patrón clásico de malnutrición por desnutrición ha dado paso a un paciente que además de continuar malnutrido, ahora también padece sobrepeso y obesidad. Nuestros pacientes reflejan la epidemia de obesidad presente en la población general. La educación nutricional no produce cambios significativos en la ingesta de macronutrientes, parámetros de laboratorio relacionados con malnutrición y medidas antropométricas. Sin embargo, sí se producen cambios en la ingesta diaria de micronutrientes. La aplicación de programas educativos estructurados y personalizados sobre nutrición a pacientes con enfermedad renal crónica desde estadios precoces, constituye una medida recomendable que mejora el manejo de esta patología ya que la aplicación de un programa de educación nutricional mejora la calidad de vida de los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada.