Desigualdades sociales en la mortalidad en España y países de las Américas.

Resumen

Introducción Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. Estos se describen como las “causas de las causas” de la pérdida de la salud y explican la mayor parte de las inequidades en salud, es decir, de las desigualdades injustas y evitables observadas dentro y entre países y grupos poblacionales en lo que respecta a su situación de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local. Una crítica fundamental contra el paradigma de los factores de riesgo es su falta de atención al entorno social en que la enfermedad ocurre: concibe el riesgo de enfermar como aquel localizado en gran medida en los individuos y su comportamiento personal. Es decir, se centra en un único nivel: el individuo, en un único atributo: la conducta humana, y en una única intervención: el cambio de comportamiento. Al contrario, el modelo de determinantes expresa una visión holística de la salud, que hace explícita la interdependencia de múltiples niveles (individuos en un contexto biológico, físico, social, económico, histórico, ambiental y político). Estas causas ocurren en todos los niveles de organización, desde el microcelular hasta el macropolítico, y la característica fundamental es la interacción multinivel: el daño a la salud poblacional se atribuye a la compleja interacción multinivel de los determinantes de la salud. De particular relevancia en el modelo es la posición social, que juega un papel explicativo fundamental. La posición social es un constructo que captura el gradiente social, esto es, la organización jerárquica de los miembros de una sociedad. La posición social se ve reflejada en diversas representaciones posibles, incluyendo el género, la educación, el ingreso, la ocupación, la pertenencia étnica y otras dimensiones indicadoras de los determinantes sociales. La posición social determina la distribución de la salud y el bienestar en la población y tal influencia es mediada por los llamados determinantes proximales o intermedios, que incluyen las circunstancias materiales, la cohesión social, la conducta humana, la herencia genética y la organización de los sistemas y los servicios de salud a todos los niveles. Por su parte, la posición social se influye a su vez por los determinantes distales o estructurales, las fuerzas y sistemas de la sociedad que condicionan la distribución del poder, la riqueza, los recursos y el prestigio y que, en última instancia, hay que modificar positivamente para lograr una sociedad equitativa, inclusiva y saludable. El marco teórico de la interseccionalidad está siendo adoptado por la epidemiología social porque se corresponde conceptualmente con el paradigma eco-epidemiológico y el modelo de la determinación social de la salud, en la que los determinantes sociales de la salud no son meros “factores de riesgo o factores de prevención” que se acumulan en los individuos, sino que la presencia de estas múltiples identidades interactúan y generan una posición social única e irrepetible que puede incrementar o reducir su riesgo en salud. Desigualdades sociales (educación y sexo) en la mortalidad y supervivencia entre países de las Américas La evidencia muestra que las desigualdades en mortalidad y supervivencia entre mujeres y hombres, en general a favor de las primeras, no se explican sólo por diferencias biológicas, sino que responden a normas de género que determinan los comportamientos relacionados con la salud, el acceso a los servicios de salud y la respuesta de estos últimos. Además, hay pruebas suficientes de que otros determinantes socioeconómicos, como los ingresos y el nivel educativo, interactúan con el género y promueven desigualdades en salud incluso entre personas del mismo sexo. Los estudios de desigualdades sociales en salud provienen en su mayor parte de los países desarrollados, principalmente de la Región Europea, y actualmente se carece de un análisis de desigualdades sociales en salud de la Región de las Américas en su conjunto. Desigualdades sociales (acceso a agua potable y a saneamiento) en la mortalidad y supervivencia entre países de las Américas El acceso a agua potable y a instalaciones de saneamiento mejoradas son los epítomes de los determinantes ambientales de la salud. En 2012, el Programa de Monitorización Conjunta de la OMS/UNICEF publicó su informe global sobre la situación actual y tendencias en agua, saneamiento e higiene, declarando que la Región de las Américas había alcanzado el objetivo de desarrollo del milenio 7c para agua y que estaba en vías de alcanzar el objetivo 7c para saneamiento en 2015. Pero aún se carece de evidencia sobre la magnitud y tendencias de las desigualdades en salud determinadas por el desigual acceso a agua potable y a saneamiento en la Región de las Américas. Desigualdades sociales (educación, edad y sexo) en la mortalidad cardiovascular en España Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en España, pero son escasos los trabajos sobre su relación con la posición social en el conjunto del país. Los trabajos sobre desigualdades sociales en salud que comparan países de la Región Europea incluyen datos de España, pero aunque éstos se refieren al conjunto de la población sólo proceden de las principales regiones, como Barcelona, Madrid o el País Vasco. El único estudio con datos de todo el país que analiza las desigualdades sociales en la mortalidad cardiovascular lo hace en el marco de la mortalidad general, por lo que se carece de un análisis exhaustivo de las desigualdades sociales en mortalidad cardiovascular en España. Desigualdades sociales (educación, edad y sexo) en la mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España El consumo de tabaco es el factor de riesgo más prevalente y que origina la mayor carga de enfermedad en España. Las desigualdades sociales en la mortalidad atribuible al consumo de tabaco han sido previamente estudiadas en Europa, pero incluyendo datos de sólo tres regiones de España (Barcelona, Madrid y País Vasco) y sólo para algunas causas de muerte. A pesar de que varios estudios han estimado a nivel nacional la mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España, ninguno ha estudiado la influencia conjunta del sexo, la edad y el nivel de estudios sobre ésta. Objetivos El objetivo general de esta tesis es generar evidencia sobre las desigualdades sociales en salud, tanto en la Región de las Américas en su conjunto como en España. Esta evidencia será la base de futuras investigaciones sobre las causas y los mecanismos principales de las desigualdades sociales en salud en estos territorios. También es útil para estimular la monitorización de estas desigualdades, una función de la autoridad sanitaria para evaluar el impacto de sus políticas, no sólo sobre la tendencia media poblacional, sino sobre las brechas y los gradientes de desigualdad. Los objetivos específicos de esta investigación son los siguientes: 1. Describir las características y la magnitud de las desigualdades educacionales en la mortalidad y supervivencia de mujeres y hombres de los países de las Américas, y sus tendencias entre 1990 y 2010. 2. Describir las características, la magnitud y las tendencias de las desigualdades en la distribución de cinco indicadores de salud (expectativa de vida al nacer total y saludable, mortalidad infantil, mortalidad en menores de 5 años y mortalidad materna) derivados de la desigual distribución de dos determinantes ambientales de la salud: el acceso a agua potable y el acceso a instalaciones mejoradas de saneamiento, entre países de las Américas entre 1990 y 2010. 3. Evaluar las desigualdades sociales en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en España en 2015 desde una perspectiva interseccional, teniendo en cuenta la influencia conjunta del sexo, la edad y el nivel de estudios. 4. Evaluar las desigualdades sociales en la mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España en 2016 desde una perspectiva interseccional. Métodos Para los dos primeros objetivos, se diseñó un estudio ecológico de tendencias con datos agregados a nivel nacional, y para los dos últimos objetivos un estudio transversal con datos individualizados. En el primer objetivo se analizó la mortalidad adulta (15-59 años), la edad promedio de muerte y la esperanza de vida al nacer total y saludable según nivel educativo (media de años de educación alcanzada por la población de 25 años y más de edad) entre 30 países de las Américas, estratificado por sexo para 1990 y 2010. Los datos se obtuvieron del Estudio de Carga Global de Enfermedad 2010 del “Institute for Health Metrics and Evaluation’s Global Health Data Exchange”. En el segundo objetivo se analizó la esperanza de vida al nacer total y saludable, la mortalidad infantil, la mortalidad en menores de cinco años y la mortalidad materna según nivel de acceso a agua potable y acceso a instalaciones de saneamiento mejoradas entre 35 países de las Américas para 1990 y 2010. Los datos se obtuvieron del Programa de monitorización conjunta de la OMS/UNICEF, de la Iniciativa regional de datos básicos de salud de la Organización Panamericana de la Salud, del banco de datos del Banco Mundial y del Estudio de Carga Global de Enfermedad de 2010. Las medidas calculadas fueron las de brecha: diferencia y razón de tasas entre cuartiles extremos; y las de gradiente: el índice de desigualdad de la pendiente (IDP) mediante regresión por mínimos cuadrados ponderados utilizando tasas ajustadas por edad, el índice de concentración de la desigualdad (ICD) y las curvas de concentración de la desigualdad. En el tercer objetivo se analizaron todos los fallecidos en España de edad ≥30 años durante 2015 por enfermedad cardiovascular total, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y enfermedad cerebrovascular. Se calcularon las medidas de desigualdad según nivel de estudios agrupado en cinco categorías (menos que estudios primarios, primarios, primera etapa de secundarios, segunda etapa de secundarios, universitarios), estratificado por sexo y dos grupos de edad (30-69 y ≥70 años). Los datos se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística. En el cuarto objetivo se analizaron todos los fallecidos en España de edad ≥35 años durante 2016 por cánceres, enfermedades cardiometabólicas y respiratorias. Se calculó la mortalidad atribuible al consumo de tabaco a partir de la prevalencia de consumo de tabaco según sexo, edad y nivel de estudios, y los riesgos relativos obtenidos del seguimiento de cinco grandes cohortes, según sexo, edad y causa de muerte para exfumadores y fumadores versus no fumadores. Se calcularon las medidas de desigualdad según nivel de estudios agrupado en cuatro categorías (bajo [menor o igual a primarios], medio-bajo [secundarios], medio alto [bachillerato, formación profesional] y alto [universitarios]), estratificado por sexo y cuatro grupos de edad (35-54, 55-64, 65-74, ≥75 años). Los datos se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística. Las medidas calculadas fueron las de gradiente: el IDP y el índice relativo de desigualdad (IRD) mediante regresión de Poisson utilizando tasas ajustadas por edad, y las curvas de concentración de la desigualdad. El IRD se interpreta como el riesgo relativo de mortalidad entre el nivel de estudios más bajo y el más alto, y el IDP como la diferencia absoluta de mortalidad. Resultados Desigualdades sociales (educación y sexo) en la mortalidad y supervivencia entre países de las Américas Entre 1990-2010 el promedio de años de escolaridad aumentó de 8 a 10 sin diferencia entre sexos. La tasa de mortalidad adulta (15-59 años) no cambió: 1,9 por 1.000 mujeres y 3,7 por 1.000 hombres. El IDP aumentó de –1,0 a –2,0 por 1.000 mujeres y de –1,2 a –4,4 por 1.000 hombres. La esperanza de vida aumentó de 75,6 a 78,7 años en mujeres y de 68,9 a 72,4 en hombres; la desigualdad absoluta disminuyó de 7,8 a 7,2 años en mujeres y aumentó de 7,2 a 9,2 años en hombres. La esperanza de vida saludable aumentó de 63,7 a 65,9 años en mujeres y de 59,5 a 62,5 años en hombres; el IDP se redujo de 6,9 a 5,8 años en mujeres y aumentó de 6,9 a 7,8 años en hombres. Desigualdades sociales (acceso a agua potable y a saneamiento) en la mortalidad y supervivencia entre países de las Américas El acceso a agua potable y a saneamiento se correlacionó con la supervivencia y la mortalidad, y se observaron intensos gradientes tanto en 1990 como en 2010. Un acceso más alto se correspondió con más alta expectativa de vida al nacer, total y saludable, y con más bajos riesgos de muerte infantil, en menores de 5 años y materna. La carga de vida perdida se distribuyó inequitativamente, concentrándose de manera sostenida entre los más desfavorecidos ambientalmente, quienes asumieron hasta dos veces la carga correspondiente si el acceso a agua potable y a saneamiento hubiese estado equitativamente distribuido. Los promedios poblacionales en la expectativa de vida y la mortalidad específica mejoraron, pero mientras que las desigualdades absolutas se redujeron, las desigualdades relativas se mantuvieron esencialmente invariantes. Desigualdades sociales (educación, edad y sexo) en la mortalidad cardiovascular en España El IRD en mortalidad por enfermedad cardiovascular total fue 1,88 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,80-1,96) en mujeres y 1,44 (IC95%: 1,39-1,49) en varones. Los IDP fueron 178,46 y 149,43 muertes/100.000 respectivamente. Las mayores desigualdades se observaron en cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca en mujeres más jóvenes, con IRD >4. No hubo diferencias entre sexos en desigualdades por enfermedad cerebrovascular. Desigualdades sociales (educación, edad y sexo) en la mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España La tasa cruda de mortalidad atribuible al consumo de tabaco fue 55 y 334 por 100.000 mujeres y hombres, respectivamente. La mitad de las muertes ocurrieron en la población con el menor nivel de estudios (que representa el 27% de la población total). El IRD para mortalidad total fue 0,39 (IC95%: 0,35-0,42) en mujeres y 1,61 (IC95%: 1,55-1,67) en hombres. El IDP fue de -41 y 111 muertes por 100.000, respectivamente. Las mujeres menores de 55 años y los hombres de todas las edades presentaron un mayor riesgo de morir; sin embargo, las mujeres de 55 años y más presentaron un riesgo menor. Conclusiones Entre países de las Américas, los hombres tienen mayor riesgo de morir, mueren más tempranamente y viven menos años libres de enfermedad y discapacidad que las mujeres; el nivel educativo es un determinante de la mortalidad y la sobrevida en ambos sexos y las desigualdades educativas son más pronunciadas y ascendentes entre hombres y desproporcionadamente concentradas en las poblaciones socialmente más desfavorecidas. En los países de las Américas, el mayor acceso a agua potable y a saneamiento se correspondió con una más alta expectativa de vida al nacer total y saludable, y con más bajos riesgos de mortalidad infantil, mortalidad en menores de 5 años y mortalidad materna. A pesar de que la región está en curso para alcanzar el objetivo de desarrollo del milenio 7 sobre agua y saneamiento, los promedios regionales siguen ocultando grandes gradientes ambientales y desigualdades en salud entre países. A medida que se despliega la agenda de desarrollo post-2015, serán necesarias políticas y acciones orientadas a la equidad en salud—principalmente hacia aquellos con mayor privación social y ambiental—a fin de asegurar el derecho al acceso universal al agua y a saneamiento. En España, la mortalidad cardiovascular está inversamente asociada con el nivel educativo. Esta desigualdad afecta más a la mortalidad prematura por causas cardiacas, especialmente entre mujeres. Su monitorización podría orientar la Estrategia de Salud Cardiovascular del Sistema Nacional de Salud para reducir la desigualdad en la primera causa de muerte. En España, la mortalidad atribuible al consumo de tabaco está inversamente asociada al nivel de estudios en hombres de todas las edades y en mujeres jóvenes. Sin embargo, en contraste con muchos países de altos ingresos, está directamente asociada en mujeres mayores de 55 años. Esto puede explicarse por los diferentes patrones en el consumo de tabaco. Por lo tanto, nuestros hallazgos subrayan la necesidad de considerar y monitorizar las desigualdades sociales al diseñar, implementar y evaluar las estrategias nacionales de prevención y control del tabaco.