Comorbilidad psicopatológica en pacientes con dependencia de cocaína tratados en comunidad terapéutica

Resumen

El objetivo general de esta tesis ha consistido en estudiar la comorbilidad psicopatológica en personas con problemas derivados del consumo de sustancias e ingresadas en comunidad terapéutica (CT). La revisión de la literatura realizada al inicio de nuestro trabajo nos ha permitido constatar la magnitud epidemiológica de este fenómeno, revisar las últimas aportaciones sobre los factores relacionados con la efectividad de la CT y comprobar la importancia que tiene la exploración y el diagnóstico de los trastornos psicopatológicos comórbidos. A la luz de este acercamiento teórico, dirigimos nuestra atención a tres propósitos principales: a) conocer la prevalencia de psicopatología de los pacientes que ingresan en CT, b) estudiar el cambio en la severidad de la psicopatología después de un tiempo en el recurso y c) evaluar la relación entre la presencia de psicopatología y la retención en tratamiento. Con nuestro primer estudio empírico, de los tres llevados a cabo, hemos querido realizar una aproximación al estudio de las alteraciones psicopatológicas en pacientes con problemas derivados del consumo de sustancias que inician tratamiento en una CT. Así, los datos analizados exponen que estas personas presentan un deterioro psicosocial generalizado y una alta prevalencia de trastornos por consumo de sustancias (TCS) concomitantes, es decir, son pacientes que tienden a exhibir un patrón de policonsumo. Además, verificamos que los trastornos derivados del consumo de cocaína son los que provocan una mayor demanda de tratamiento. Por otra parte, observamos que la incidencia de probables casos psiquiátricos, acorde con nuestra hipótesis, es muy elevada. Además de utilizar el punto de corte del GHQ-28 estandarizado para población general, empleamos un punto de corte específico para población drogodependiente que volvió a mostrar una prevalencia importante de probables casos psiquiátricos. A la vista de estos datos nos llamó la atención, en primer lugar, que el porcentaje de probables casos psiquiátricos observado era muy superior al de casos diagnosticados previamente al ingreso. En segundo lugar, y al contrario de lo que esperábamos, no observamos un mayor deterioro psicosocial en los pacientes que presentan comorbilidad psicopatológica. A continuación, exploramos la relación existente entre las variables que consideramos indicadoras de respuesta al tratamiento (días de estancia en CT, tipo de alta e impresión clínica al alta sobre la respuesta al tratamiento (ICA-RT)), observando que los pacientes que permanecen más tiempo en la CT, logran alcanzar cambios clínicos más relevantes y, por tanto, más altas terapéuticas. Además, observamos que es necesario un mínimo de tres meses de estancia en el recurso para empezar a apreciar estos cambios. Al mismo tiempo, es importante resaltar que la mayoría de los pacientes que se marchan con un alta por cumplimiento parcial de objetivos no presentan cambios o éstos son mínimos. Por último, los datos de nuestro estudio muestran que los pacientes con un probable caso psiquiátrico tienen un riesgo de abandonar el tratamiento dos veces mayor que los pacientes sin psicopatología. Estos resultados corroboran la importancia del valor predictivo de la psicopatología dentro de un proceso terapéutico, por lo que nos planteamos continuar estudiando la prevalencia de la comorbilidad psicopatológica, esta vez con pacientes con dependencia de cocaína ya que, como muestran los datos de este primer estudio, eran los más numerosos dentro de las CTs públicas de Andalucía. Sin embargo, en este segundo trabajo nos propusimos mejorar las limitaciones del primero utilizando una herramienta diagnóstica clínica, y no de screening, para aumentar la especificidad de los diagnósticos además de ampliar la exploración a otros trastornos diferentes, tales como los psicóticos o el TDAH, que la herramienta que habíamos utilizado previamente no valoraba. De esta manera, aplicamos la Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM), una de las principales entrevistas clínicas diagnósticas para explorar la presencia de psicopatología en personas con consumo de sustancias psicoactivas, que nos permite diferenciar los efectos esperables por la intoxicación o abstinencia del consumo, de los trastornos mentales primarios y de los inducidos. Con los resultados de la aplicación de este instrumento pudimos volver a confirmar nuestra hipótesis inicial, hallando una prevalencia de comorbilidad psicopatológica elevada en los pacientes dependientes de cocaína. Así, los trastornos del estado de ánimo son los más frecuentes en esta población seguidos de los trastornos de ansiedad. Sin embargo, los datos que más difieren respecto a otros estudios fueron los relacionados con los trastornos psicóticos, en particular los inducidos, cuya incidencia fue superior a la esperada. Por otro lado, la prevalencia de TDAH en la edad adulta de nuestros pacientes fue muy superior a la que habitualmente se observa en población general , pero similar a la que se encuentra en otras muestras de pacientes consumidores de cocaína ). Por último, los pacientes con concomitancia de trastornos mentales (TMs) muestran una mayor severidad en el consumo de sustancias. Asimismo, a pesar de la elevada comorbilidad volvemos a advertir que la mayoría de los pacientes no habían sido diagnosticados de ningún TM, a excepción de los TCS, antes de su ingreso en CT. En este segundo estudio, también realizamos una aproximación al perfil diferencial entre la droga principal de consumo y la vía de administración de la misma. En primer lugar, los consumidores cuya droga principal de consumo fue revuelto (cocaína y heroína) presentaron un deterioro psicosocial mayor, una situación socio-sanitaria más precaria, un mayor número de ingresos en calabozo y prisión y un mayor número de TCS, que aquellos cuya droga de consumo principal fue la cocaína. En segundo lugar, dentro del grupo de pacientes consumidores de cocaína puros, los análisis mostraron que los que la consumen por vía intrapulmonar presentan una mayor marginación social, peor nivel de salud, mayor índice de criminalidad y un consumo más severo de sustancias, en comparación con aquellos que lo hacen por vía intranasal. No obstante, independientemente de la droga de consumo principal o de la vía de consumo de la misma, no encontramos entre los grupos diferencias respecto a la psicopatología. Por último, en este trabajo nos propusimos valorar la presencia de otras variables psicopatológicas al inicio del tratamiento y explorar las diferencias entre el grupo que presenta comorbilidad psicopatológica y el grupo que sólo presenta TCS. De esta forma, observamos que los pacientes que presentaban otros TMs, además del los TCS, puntuaban más en las escalas que valoraban la gravedad de la ansiedad, depresión, craving de cocaína, problemas de salud y patrones clínicos de personalidad, además de mostrar peor calidad de vida. Las conclusiones de este trabajo nos permitieron diseñar un tercer y último estudio de seguimiento con los mismos pacientes cuyos resultados indicaron, por un lado, que existe una mejora en las puntuaciones de todas las escalas psicopatológicas aplicadas al inicio y al final del tratamiento (BDI, CCS, OTI-Estado, TECVASP y MILLON) a excepción de la que valora la ansiedad (STAI-Estado). Por otro, al comparar las puntaciones del grupo de pacientes con comorbilidad psicopatológica con las del grupo que sólo presentaba TCS, observamos que los primeros mejoraron sus puntuaciones pero no de manera significativa. Paralelamente, nos propusimos evaluar la relación de la comorbilidad psicopatológica y la retención en tratamiento. Así, igual que ocurrió en el primer estudio, detectamos que aquellos pacientes que permanecieron más tiempo en la CT alcanzaron mayores éxitos terapéuticos, es decir, un mayor porcentaje de altas terapéuticas y, por tanto, cambios clínicamente más relevantes. Además, en comparación con otros trabajos, evidenciamos una retención en tratamiento a los tres meses relativamente elevada. Finalmente, los resultados de este estudio apoyaron nuestra hipótesis mostrando que aquellos pacientes con presencia de comorbilidad psicopatológica que permanecen menos días en el recurso obtienen un porcentaje menor de altas terapéuticas y logran cambios clínicos menos relevantes. Todos estos datos tienen importantes implicaciones tanto clínicas como teóricas. Para empezar, pensamos que la evaluación diagnóstica de la psicopatología dentro de un recurso asistencial de drogodependencias es fundamental. Hemos observado que existe un gran porcentaje de pacientes con comorbilidad psicopatológica y que ello conlleva consecuencias perjudiciales para los pacientes, que influyen tanto en su pronóstico, como en su respuesta al tratamiento. El primer paso para diseñar un programa individualizado de tratamiento de carácter interdisciplinar, que nos permita mejorar el funcionamiento general del paciente, es identificar las necesidades del mismo. Para ello, realizar un diagnóstico psicopatológico sistematizado es prioritario, si bien, tal como hemos hecho alusión a lo largo de nuestro trabajo, los propios sistemas nosológicos presentan ciertas carencias, ya que no siempre abarcan la complejidad clínica de esta comorbilidad. Nosotros hemos señalado dos trastornos con estas particularidades. En un primer lugar, creemos que existe un vacío diagnóstico en el DSM-IV-R con respecto a los trastornos psicóticos inducidos por el consumo de cocaína. Ello es debido a que, en el contexto de consumo, estos criterios aceptan que los pacientes puedan presentar alteraciones perceptivas sin el juicio de realidad alterado, pero no consideran que un efecto esperable del consumo de cocaína sea presentar alteraciones del pensamiento sin alteración del juicio de realidad. En nuestra experiencia hemos podido encontrar pacientes que presentan esta sintomatología por lo que, para solventar esta dificultad, hemos propuesto un algoritmo diagnóstico centrado en la evaluación de estos síntomas y basado en la literatura que hemos revisado sobre este tema. En segundo lugar, con respecto a los trastornos de personalidad, hemos observado una mejoría en las características de la personalidad de los pacientes a lo largo del tratamiento, una incongruencia diagnóstica si partimos de la base de que estos trastornos son patrones permanentes, persistentes e inflexibles a lo largo del tiempo. Por ello, siguiendo a otros autores, pensamos que la evolución natural de este diagnóstico es considerar a los trastornos de personalidad como un constructo dimensional y no, como hasta ahora, categorial. Creemos que si esto se contemplase de este modo, la evaluación de los mismos aportaría información más precisa acerca de las características funcionales del comportamiento. En cualquier caso, es un tema en el que se debe seguir trabajando a través de otros estudios de diseño longitudinal que utilicen entrevistas clínicas diagnósticas, en lugar de instrumentos autoadministrados que pueden estar influyendo en los resultados. En otra línea, corroborar que la mayoría de los pacientes con comorbilidad psicopatológica hasta el momento del ingreso y de su participación en el estudio nunca habían sido diagnosticados, y apenas la mitad tratados en algún servicio de salud mental, tiene implicaciones relevantes. A pesar de que presumimos que esto puede deberse a varios factores (como por ejemplo la falta de operatividad del instrumento de medida o la falta de fiabilidad de alguna fuente de información como los autoinformes), resulta imprescindible que en la historia clínica del paciente conste una evaluación diagnóstica completa y sistemática. Por tanto, pensamos que es importante organizar y protocolizar la evaluación diagnóstica para que, en cualquier recurso de la red asistencial, el terapeuta que trabaje con el paciente conozca el diagnóstico del mismo. Por otro lado, nuestros resultados han mostrado que el mayor porcentaje de abandonos del programa tiene lugar durante los tres primeros meses de tratamiento y que la retención en el mismo está relacionada con un mayor éxito terapéutico (entendido como un mayor número de altas terapéuticas y cambios clínicos más relevantes). Esto refleja la importancia de realizar un adecuado seguimiento de los pacientes y de valorar la eficacia de los tratamientos que se están llevando a cabo en CT. Más específicamente, nos hace reflexionar sobre la importancia de diseñar estrategias de intervención para aumentar la adherencia al tratamiento durante los primeros meses. Volviendo de nuevo a la relevancia de la comorbilidad psicopatológica, observamos que los pacientes que sólo presentan TCS logran un mayor éxito terapéutico y constatamos que esta comorbilidad es un factor de riesgo de abandono. Por ello, nos planteamos si se podría mejorar la asistencia de estos pacientes. Como ya se ha ratificado a lo largo de este trabajo, pensamos que las CTs tradicionales tienen un modelo de intervención de carácter psicoeducativo dirigido fundamentalmente a tratar los TCS y esto complica la asistencia a pacientes con comorbilidad psicopatológica. Teniendo en cuenta que la incidencia de pacientes con concomitancia de TMs es muy elevada, consideramos que adaptar algunos recursos a sus necesidades resulta acertado e indispensable. Así, siguiendo la estela de otros países, estamos de acuerdo en que es necesaria la creación de comunidades terapéuticas adaptadas a personas con comorbilidad psicopatológica (CTs-AD) desde un modelo de atención individualizada por criterios de severidad. En general, son dos las características que diferencian una CTs-AD de una tradicional: mayor flexibilidad y mayor atención a las diferencias individuales. Para finalizar, al interpretar todos nuestros datos, debemos tener en cuenta que nuestro estudio se realiza en un contexto muy concreto: CTs públicas de Andalucía y, por tanto, hay que tener precaución al extrapolar los datos a otras poblaciones. Aun así, los resultados evidencian la elevada prevalencia de comorbilidad psicopatológica entre los pacientes de nuevo ingreso en estas CTs, la importancia de esta concomitancia diagnóstica en relación al éxito terapéutico y la necesidad de diseñar nuevas estrategias para conseguir mejorar la intervención con estos pacientes. Líneas de investigación futuras centradas en la prevalencia de comorbilidad psicopatológica en pacientes con trastornos derivados del consumo de sustancias podrán contribuir al desarrollo de nuevas estrategias de intervención y, así, mejorar el abordaje de estos pacientes.