Utilidad de la valoración geriátrica integral en ancianas con cáncer de mama

Resumen

Introducción: El término anciano se aplica en la literatura a la persona mayor de 65 años. Es obvio que una gran proporción de este grupo tendrá un buen estado general y funcionalismo orgánico, que son, a grandes rasgos, los determinantes para saber si pueden recibir un tratamiento estándar. En Estados Unidos y en Europa, las personas mayores de 65 años representan entre el 13-15% de la población total. En la actualidad, el 50% de los tumores malignos ocurren en ancianos. En las últimas dos décadas, la mayoría de estudios con quimioterapia adyuvante clasificaba a los pacientes en función a la edad, empleando un punto de corte entre 60 y 70 años. Por otra parte, el porcentaje de pacientes mayores de 65 años que se han incluido en los grandes ensayos clínicos de adyuvancia y de la enfermedad metastásica, nunca ha excedido el 20% y no disponemos de datos concluyentes en este grupo poblacional. La Valoración Geriátrica Integral (VGI) ha demostrado ser una herramienta válida para estimar la expectativa de vida y la tolerancia al tratamiento, así como para identificar factores reversibles que puedan interferir con el tratamiento del cáncer. Los objetivos de este estudio fueron: 1) Identificar si existía un tratamiento sistémico subóptimo en mujeres mayores de 65 años de edad en nuestro ámbito, así como los motivos relacionados con el mismo. 2) Comprobar si se producen diferencias de tratamiento en función a los grupos de edad (65-69 años y ¿70 años). 3) Elaborar un modelo de VGI en ancianos oncológicos que fuese aplicable en las consultas externas hospitalarias de Oncología Médica. 4) Aplicar distintas escalas de cribado de fragilidad (cuestionario de Barber y Vulnerable Elderly Survey-13 [VES-13]) en esta población, para identificar de forma más adecuada a las pacientes que tuvieran que someterse a una VGI completa, base sobre la que tomar decisiones médicas en este grupo poblacional. 5) Comparar ambos cuestionarios, el cuestionario de Barber y la escala VES-13, para identificar la escala más relevante en la consecución de dicho objetivo. Métodos: Fue un estudio en tres fases. Primera: Observacional, analítica y transversal, desde junio 2003 hasta diciembre 2006. En esta fase, se incluyeron 164 pacientes mayores de 65 años, con cáncer no metastásico de mama, y se evaluaron las características de esta población, así como las diferencias de tratamiento, en función de la edad (dos grupos: 65-69 años y ¿70 años), los factores que influyeron en la administración de quimioterapia y los motivos de un tratamiento subóptimo. Segunda: Se elaboró un modelo de VGI y se comprobó la factibilidad de su uso en las consultas externas de Oncología Médica. Para ello, se aplicó dicha evaluación a 99 pacientes con cualquier tipo de tumor, y cualquier estadio, mayores de 70 años, y se calculó el tiempo empleado en completarla, la valoración del paciente en cuanto a la duración total y en cuanto a su dificultad para completarla. En la tercera fase, a todas las pacientes con cáncer de mama mayores de 65 años de edad candidatas a recibir quimioterapia adyuvante a lo largo del año 2007, se les aplicó el cuestionario de Barber y el VES13, así como la VGI elaborada en el segundo bloque. Utilizando como base la VGI, se compararon el cuestionario de Barber, y la escala VES-13, con la finalidad de seleccionar aquélla que permitiese detectar a las pacientes con riesgo de fragilidad, y, por tanto, limitar la aplicación de la VGI sólo a éstas. Conclusiones: 1) No existen diferencias clínicas ni anatomopatológicas entre los distintos grupos de edad de las pacientes con cáncer de mama del Hospital General Universitario de Elche. 2) Las pacientes ¿70 años de edad se tratan con quimioterapia con menos frecuencia, se les efectúa mayor número de linfadenectomías radicales y es menos habitual que reciban radioterapia, aunque no existen diferencias en cuanto al tipo de cirugía mamaria. 3) No existen diferencias entre ambos grupos de edad en cuanto a la necesidad de modificar la dosis de los citostáticos, en cuanto a la necesidad de retrasar el ciclo, de suspender el tratamiento o de hospitalización por toxicidad. 4) La tolerancia a la quimioterapia (toxicidad hematológica y no hematológica) es similar en ambos grupos de edad. 5) La edad es el motivo más importante por el que el oncólogo no prescribe un régimen óptimo de quimioterapia en este grupo poblacional. 6) El 58,9% de las pacientes mayores de 65 años de edad con cáncer de mama de alto riesgo no metastático, según las guías de St. Gallen, recibe un régimen de quimioterapia adyuvante subóptimo. 7) Se propone como modelo de VGI en ancianos con cáncer del HGU de Elche, aquél que incluya la valoración de la capacidad funcional (escalas de Barthel y de Lawton-Brody), la evaluación del riesgo de desnutrición (escala Determine), la evaluación de la capacidad cognitiva (cuestionario de Pfeiffer), la valoración del riesgo social (escala socio-familiar de Gijón), la comorbilidad (índice de Charlson), el número de síndromes geriátricos y el consumo de fármacos. 8) Este modelo es fácil de aplicar (casi el 80% de los pacientes consideran que su dificultad es aceptable) y no se requiere mucho tiempo para completarlo (se necesita aproximadamente 12,87 minutos cuando se trata de un entrevistador entrenado; aproximadamente el 64% de los pacientes consideran que la duración es adecuada). 9) El Cuestionario de Barber no es útil para detectar fragilidad en mujeres mayores de 65 años con cáncer de mama no metastático, al presentar una sensibilidad del 59,1% y un índice de validez del 68,3%. 10) La escala VES-13 tiene mayor exactitud diagnóstica en el cribado de fragilidad en esta población específica (AUC 0,876, frente a AUC de 0,719 para el cuestionario de Barber; p<0,05) y tiene una alta concordancia con la VGI (ICC de consistencia=0,814; ICC de acuerdo absoluto=0,818; p<0,0001).