Absceso del musculo ilipsoas. Estudio descriptivo y factores pronosticos

Resumen

Tesis Doctoral presentada como compedio de publicaciones sobre la línea de investigación: Absceso del músculo iliopsoas OBJETIVOS Objetivo general: Describir las características epidemiológicas y clínicas del absceso del músculo iliopsoas Objetivos específicos: -Conocer la incidencia de los distintos tipos de absceso del músculo iliopsoas. Comparar los abscesos primarios y los secundarios a foco óseo, gastrointestinal y urinario, analizando las principales diferencias entre ellos. -Describir los microorganismos implicados, tanto en el conjunto de casos como en los distintos subtipos de absceso del músculo iliopsoas. -Estudiar los factores asociados con la evolución de los pacientes con esta enfermedad, específicamente los asociados con recidiva del absceso y mortalidad. -Describir las características epidemiológicas, microbiológicas y clínicas de los casos de absceso del músculo iliopsoas en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. -Analizar las características del absceso del músculo iliopsoas debido a Mycobacterium tuberculosis y compararlas con los casos producidos por microorganismos distintos a Mycobacterium tuberculosis. PACIENTES Y MÉTODO 1 Población a estudio Se incluyen pacientes con edad mayor o igual a 16 años con AIP diagnosticado entre enero de 1990 hasta Junio de 2004. Los casos fueron identificados a partir de las historias clínicas de los hospitales participantes y recogidos por especialistas de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas de cada uno de estos centros. En total participaron 11 hospitales de 2º y 3º nivel en seis comunidades autónomas de España. Los Hospitales e investigadores participantes en cada centro se incluyen en el anexo 1. 2 Definición de absceso del músculo iliopsoas El diagnóstico del AIP se realizó al obtener material purulento procedente de una lesión en el músculo iliopsoas mediante drenaje quirúrgico o punción percutánea o bien tras los hallazgos de la ecografía, TAC abdominal o RMN que demostraban una colección sugestiva de AIP junto a la clínica compatible con éste diagnóstico y a la completa resolución de la colección tras el tratamiento antibiótico. 3 Recogida de datos Los datos recogidos de cada paciente en un formulario previamente diseñado incluyeron la edad, sexo, factores de riesgo (diabetes, esteroides, neoplasia maligna, insuficiencia renal crónica (IRC), hepatopatía crónica, infección por el VIH), signos y síntomas clínicos (dolor, malestar general, astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre), demora en el diagnóstico desde el inicio de los síntomas, datos analíticos que incluían hemograma completo, VSG, aspartato amino transferasa (AST) y creatinkinasa (CK), localización del absceso (derecho, izquierdo o bilateral), radiografía de abdomen, ecografía abdominal, TAC y/o RMN abdominales, aislamiento microbiológico, muestra donde se obtuvo el microorganismo aislado, foco del AIP (primario o secundario a foco óseo, G-I, urinario u otro foco), tratamiento utilizado (cirugía con antibiótico, drenaje percutáneo con antibiótico o bien tratamiento antibiótico exclusivamente), tiempo de tratamiento antibiótico, evolución (curación, recidiva o éxitus) y tiempo total de seguimiento de los pacientes. 4 Estudio diagnóstico microbiológico El diagnóstico microbiológico se clasificó como de certeza o de probabilidad. El diagnóstico microbiológico de certeza se consideró si se aislaba un microorganismo en el hemocultivo y/o en una muestra del AIP obtenida mediante cirugía o por drenaje percutáneo. El diagnóstico microbiológico de probabilidad se consideró en aquellos casos en los que el cultivo de una muestra del absceso y hemocultivos fueron negativos pero se obtuvo crecimiento de un microorganismo en otras secreciones (orina o esputo) o en los casos diagnosticados por histología, junto a una respuesta clínica al tratamiento empírico. También se clasificaron como diagnóstico de probabilidad cuando éste se basó únicamente en pruebas serológicas. Los pacientes que no cumplían criterios para ser incluidos en ninguna de las dos categorías descritas se consideraron como AIP sin diagnóstico microbiológico. En los AIP atribuidos a micobacterias el diagnóstico microbiológico se realizó mediante el aislamiento de la bacteria causal directamente del absceso del músculo iliopsoas, por el aislamiento de M. tuberculosis en muestras de esputo junto a la existencia de una prueba de imagen compatible con el diagnóstico de AIP, o por la sospecha clínica junto a una reacción granulomatosa en la biopsia y además una respuesta al tratamiento antituberculoso específico. 5 Clasificación del absceso del músculo iliopsoas según el origen Se clasificaron como AIP secundarios los casos en los que existía un foco infeccioso en algunas de las estructuras retroperitoneales o peritoneales en contacto directo con el músculo iliopsoas en su recorrido desde su origen en los cuerpos de las últimas vértebras dorsales hasta su inserción distal a nivel del tróquiter femoral. Por el contrario los casos en los que no se pudo demostrar este foco se clasificaron como AIP primarios. Los AIP secundarios podían tener un origen óseo, G-I, urinario u otro origen. 6 Definiciones Se clasificaron como pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus aquellos que seguían tratamiento con antidiabéticos orales o con insulina para la enfermedad. Se consideró que el paciente padecía una neoplasia en los casos que presentaban una neoplasia sólida o hematológica en el momento del diagnostico o la hubiera presentado durante el año previo a la aparición y diagnóstico del AIP. La hepatopatía crónica se definió por la presencia de datos que indicaran alteración en la función hepática y/o elevación persistente de las transaminasas, tuviera o no diagnóstico histológico. La IRC se definió como la presencia de una creatinina superior a 1,7 mg/dL previa al diagnóstico del absceso del músculo iliopsoas o bien un aclaramiento de creatinina por debajo de 80 ml/min. Se consideró el tratamiento con esteroides como factor de riesgo para inmunosupresión en caso de seguir tratamiento con una dosis superior a 10 mg al día durante más de 15 días. Finalmente se clasificó como infección VIH si había confirmación de la infección mediante técnica de Western Blot. Se definió como recidiva del AIP cuando se objetivó una curación clínica con resolución microbiológica y radiológica y posteriormente en el período de seguimiento la aparición de un nuevo AIP con aislamiento del mismo microorganismo. 7 Análisis estadístico Los datos del estudio se analizaron con el programa SPSS 12.0. Las variables descriptivas cualitativas se expresaron como mediana con el recorrido intercuartílico (RIC). En el análisis estadístico de las variables cuantitativas se emplearon el test de la T de Student y el análisis de la varianza. En caso de no existir una normalidad en la distribución de la variable se empleó el test de Wilcoxon. El análisis de las variables cualitativas se realizó mediante la prueba de la chi-cuadrado y el test exacto de Fisher. Las variables que en análisis univariante fueran significativas se incluyeron en el modelo de regresión logística para determinar los factores predictores independientes. Se consideró un valor con significación estadística los casos con una p < 0.05. RESULTADOS: se analizaron 124 casos de absceso del músculo iliopsoas (AIP) diagnosticados entre 1990 y 2004 en 11 hospitales de España. Veintisiete (21,8%) pacientes eran AIP primario y 97 (78,2%) secundario. Las principales fuentes de infección fueron: ósea (50,5%), el tracto gastrointestinal (24,7%), y el tracto urinario (17,5%). El diagnóstico microbiológico definitivo se logró en 93 (75%) casos. El cultivo del absceso fue el procedimiento más frecuente que condujo a un diagnóstico microbiológico, seguido de los cultivos de sangre positivos. El Staphylococcus aureus, Escherichia coli y especies de Bacteroides fueron los agentes microbianos más frecuentes: S. aureus fue el microorganismo más frecuente en pacientes con abscesos primarios (42,9%) y con abscesos de origen esquelético (35,2%), mientras que E. coli fue el principal organismo en aquellos casos con abscesos de foco urinario (61,5%) y gastrointestinales (42,1%) tratados. Mycobacterium tuberculosis fue el germen causal en 15 casos de AIP, 4 de ellos en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Veinte (21,5%) casos tuvieron infecciones polimicrobianas, que fueron más comunes entre los pacientes con abscesos de origen gastrointestinal. La información sobre la evolución fue disponible en 120 pacientes, 19 (15,8%) tuvieron una recaída y 6 (5%) fallecieron debido a complicaciones relacionadas con el AIP. Las variables asociadas a mayor riesgo de fallecer fueron ser mayor de 65 años, los hemocultivos positivos y el aislamiento de E. coli en los hemocultivos. CONCLUSIONES 1.En la actualidad el absceso del músculo iliopsoas secundario es más frecuente que el primario. En la mayoría de casos la infección proviene de un foco óseo y con menor frecuencia gastrointestinal o urinario. 2.Staphylococcus aureus es el organismo con mayor frecuencia aislado tanto en los abscesos del músculo iliopsoas primarios como en los secundarios a foco óseo, mientras que el E. coli es el organismo causal aislado con mayor frecuencia en casos de absceso del músculo iliopsoas secundario a foco gastrointestinal y a foco urinario. Existe una proporción apreciable de infecciones polimicrobianas, lo que tiene importantes implicaciones a la hora de plantear un tratamiento antibiótico empírico. 3.En las investigaciones de las variables asociadas a la recidiva y mortalidad, el sexo femenino y la localización del absceso en el lado derecho se asocian con una mayor probabilidad de recidiva, mientras que la edad avanzada, los hemocultivos positivos y el aislamiento de E. coli en estos son factores asociados a una mayor mortalidad. 4.El análisis de los casos de absceso del músculo iliopsoas en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana muestra que en este grupo los pacientes son más jóvenes y se consigue el diagnóstico microbiológico definitivo en un menor porcentaje de casos que en el grupo sin infección VIH. Además la mayoría de pacientes presentan una inmunodepresión avanzada en el momento del diagnóstico del absceso. 5.Finalmente el análisis de los casos de absceso del músculo iliopsoas por M. tuberculosis muestra que en este grupo de pacientes existen diferencias significativas al compararlo con el grupo de AIP secundario a otros microorganismos. Estas diferencias se pueden resumir en los siguientes aspectos: los enfermos con absceso de origen tuberculoso son más jóvenes, con mayor frecuencia son VIH positivos, la demora en el diagnóstico es mayor, es menos frecuente la presencia de fiebre, leucocitosis y hemocultivos positivos y por último con mayor frecuencia el foco origen del AIP es el óseo por espondilodiscitis