Eficacia de la técnica de punción seca en el tratamiento de la cervicalgia crónica

Resum

El dolor de cuello crónico es una de las principales causas de discapacidad en los países occidentales. Se calcula que un 50% de su población padecerá cervicalgia a lo largo de su vida. Anualmente, un 30% de la población tendrá dolor agudo de cuello, y aproximadamente la mitad evolucionará en uno u otro grado a dolor crónico. Según la última Encuesta Nacional de Salud de España (2011/2012), el 18% de la población española había padecido durante los 12 últimos meses dolor crónico cervical. Se necesita más evidencia científica que clarifique los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la cervicalgia crónica. Suele asociarse a trastornos musculo-esqueleticos, enfermedades reumáticas, predisposición genética e incluso alteraciones psicológicas. En la presente tesis se analiza la cervicalgia crónica que se origina en la existencia de puntos gatillos miofasciales en la musculatura cervical, siguiendo el enfoque de Travell y Simons. En pacientes con dolor de cuello crónico, se observa una alta prevalencia de puntos gatillo activos en los músculos que se analizarán en la presente Tesis: trapecio y elevador de la escápula. Según Travell y Simons, los puntos gatillo miofasciales son nódulos palpables de sensibilidad dolorosa que se encuentran en una banda tensa de una fibra muscular. Los puntos gatillo provocan alteraciones sensitivas, motoras y autonómicas. Limitan la movilidad, generan dolor referido y pueden provocar una respuesta de espasmo local. Hay distintas hipótesis sobre la fisiopatología de los puntos gatillo. Estudios como los de Shah et al. muestran la concentración de sustancias químicas algógenos y sensibilizantes en los puntos gatillo y sus alrededores, en los que también se produce una disminución de flujo sanguíneo. La punción seca de los puntos gatillo en una técnica habitual en el tratamiento fisioterapéutico de la cervicalgia crónica. La técnica consiste en introducir una aguja filiforme dentro del punto gatillo que produce una respuesta de espasmo local, la cual, a su vez, reducirá las sustancias algógenas existentes en los puntos gatillo y un proceso regenerativo. Metodología Se ha llevado a cabo un ensayo clínico sobre un tratamiento combinado de terapia manual y punción seca en pacientes con cervicalgia crónica. Se trata de un ensayo clinico a simple ciego, aleatorizado. Además del grupo de intervención, se cuenta con grupo de placebo (terapia manual y falsa punción seca) y grupo control sin tratamiento. El ensayo fue aprobado por el comité ético del Hospital clínico San Carlos (C.P. - C.I. 13/021). Ha sido registrado en clinicaltrials.gov con la referencia de NCT02435966. La muestra del estudio fue de 131 pacientes de los cuales un 39,2% (n=51) son hombres y un 60,8% (n=79) mujeres. La edad de los pacientes osciló entre los 18 y los 55 años con un promedio de 34,6 años (DT=8,5) 47 pacientes formaron el grupo de intervención, 53 el grupo placebo y 30 el grupo control. Los grupos de intervención y placebo recibieron dos sesiones de tratamiento separadas por 7 días. Las variables de resultado fueron el dolor subjetivo del paciente (medido con una escala de evaluación numérica [EEN], de 0 a 10); el umbral de dolor a la presión ([UDP] medido con algómetro, en kg/cm2); el recorrido articular ([ROM] medido con goniómetro en grados); y la discapacidad cervical (medida con el Neck Disability Index [NDI]). En los grupos de intervención y placebo se midieron las variables EEN, UDP y ROM antes y después de cada intervención, separadas por 7 días, y en el seguimiento a las 4 semanas. El EEN tuvo además un seguimiento a los 365 días. La variable NDI se midió al inicio del estudio, en el seguimiento a las 4 semanas, y a los 365 días. En el grupo de control sin tratamiento se midieron EEN, UDP y ROM al iniciarse el estudio, 7 días después, y 4 semanas después. En el grupo de control el NDI se midió al iniciarse el estudio y a las 4 semanas. El grupo de intervención recibió terapia manual más punción seca en el punto gatillo más mecanosensible de entre los puntos gatillo activos encontrados en los músculos trapecio y elevador de la escapula. El grupo placebo recibió terapia manual más falsa punción seca, efectuada con aguja retráctil. El grupo control no recibió ningún tipo de tratamiento, sólo se midieron las variables de resultado para seguir el curso natural de la enfermedad. Para determinar el punto gatillo más mecano-sensible se midió el UDP con algómetro en los puntos gatillo activos en los distintos músculos estudiados. Para poder comparar su mecano-sensibilidad, normalizamos el valor del UDP utilizando una tabla de valores elaborada en un estudio sobre pacientes sanos. En esta tabla se analiza cada localización coincidiendo con el área topográfica de los 10 puntos gatillo descritos por Travell y Simons en el trapecio superior e inferior, así como en el elevador de la escápula. Realizamos además un ensayo de fiabilidad intra- e inter-evaluadora para analizar el procedimiento de localización y selección del punto gatillo activo más mecano-sensible en los músculos estudiados. Resultados De los 141 pacientes que aceptaron participar en el ensayo, 131 cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. El ensayo clínico se llevó a cabo entre mayo de 2013 y junio de 2014. El grupo de intervención se componía de 47 pacientes, el grupo de placebo de 54 y el grupo de control de 30. Sólo 1 paciente no completó el tratamiento, en el grupo de placebo. La muestra del estudio la constituyeron así 130 pacientes. Los grupos resultaron estadísticamente homogéneos. En el seguimiento a los 365 dias sólo obtuvimos datos de 30 pacientes (15 en el grupo de intervención y 15 en el grupo de placebo). Se produjo una reducción clínica y estadísticamente significativa de la EEN respecto a los valores basales del grupo intervención con respecto al grupo placebo respectivamente [6,66±1,4 vs. 6,17±1,6] tras la primera sesión en el grupo de intervención respecto al placebo [3,19±1,6 vs. 4,51±1,9], tras la segunda sesión [1,89±1,3 vs. 3,57±1,6] y a las cuatro semanas [1,77±1,4 vs. 3,34±1,2]. En el grupo control no hubo una reducción estadísticamente significativa ni a la semana ni a las cuatro semanas. En el seguimiento al año se perdieron muchos pacientes, pero aun así se aprecia una diferencia clínica y estadísticamente significativa entre el grupo de intervención y el grupo de placebo respectivamente [1,50±0,9 vs. 4,47±1,0]. En cuanto al UDP, se produjo un aumento clínico y estadísticamente significativo en el grupo de intervención respecto al placebo respectivamente, desde los umbrales basales [1,75±0,4 vs. 1,88±0,5 kg/cm2] del UDP, tanto tras la primera sesión [3,09±0,8 vs. 2,58±0,8 kg/cm2], como tras la segunda sesión [3,52±0,9 vs. 2,69±0,9 kg/cm2] y a las cuatro semanas [3,63±1,0 vs. 2,24±0,7 kg/cm2]. En el grupo control no hubo un aumento estadísticamente significativo ni a la semana ni a las cuatro semanas. Los recorridos articulares aumentaron uniformemente en los grupos placebo e intervención. En el grupo de intervención, el aumento de una medida para la siguiente fue estadísticamente significativo en todos los planos. En el grupo de control apenas hubo diferencias significativas entre medidas. Se produjo una reducción clínica y estadísticamente significativa desde las medidas basales del grupo intervención con respecto al grupo placebo [28,95±10,2 vs 23,69±9,8] del NDI a las cuatro semanas, tras concluirse el tratamiento, el ensayo mostraba una mayor reducción en la discapacidad en el grupo intervención respecto el grupo placebo [4,61±6,2 vs. 11,52±7,3]. En el grupo control no hubo una reducción significativa entre las dos medidas. En el seguimiento al año se perdieron muchos pacientes, pero aun así se aprecia una diferencia clínica y estadísticamente significativa entre el grupo de intervención y el grupo de placebo [5,45±3,2 vs. 16,00±5,5]. Conclusión La técnica de punción seca sobre el punto gatillo activo más mecano-sensible del trapecio superior y elevador de la escápula, en combinación con un protocolo de terapia manual, constituye un tratamiento efectivo y clínicamente relevante en el dolor de cuello crónico a corto, medio y largo plazo.