Valor de la hematuria como factor predictor de la nefropatía iga

Resumen

La nefropatía por inmunoglobulina IgA (NIgA), es la glomerulopatía primaria más frecuente en el mundo. El 20%-40% de los enfermos que la padecen desarrollaran insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) a los 20 años de seguimiento. Pese a que la hematuria es una manifestación clínica casi universal de la enfermedad, su valor pronóstico no está claro en la literatura. En este trabajo hemos evaluado el significado clínico de la hematuria mantenida en el tiempo y de los brotes de hematuria macroscópica como forma de presentación en la NIgA. Hemos realizado un estudio retrospectivo en el que tras revisar todos los pacientes diagnosticados de NIgA primaria mediante biopsia renal en nuestro centro desde enero de 1975 a diciembre de 2017 hemos seleccionado aquellos que presentaron un seguimiento regular en consultas y datos suficientes sobre su hematuria en ese periodo. Se realizaron dos análisis. En el análisis I (Valor pronóstico de la hematuria persistente en la NIgA) objetivamos que la presencia mantenida de hematuria en el sedimento de orina (definida como una mediana de hematuria en el tiempo superior a 5 hematíes por campo) se asoció a una peor evolución renal a largo plazo. Por el contrario, en aquellos en los que la hematuria desaparecía, el riesgo de desarrollar IRCT fue estadísticamente inferior, existiendo una reducción significativa en la pérdida de función renal anual desde el momento en el que la hematuria desaparecía. Además, al clasificar a los pacientes atendiendo a su hematuria y proteinuria (TA-proteinuria mayor a 0,75 g/día y hematuria negativa; TA-proteinuria mayor a 0,75 g/día y hematuria negativa; TA-proteinuria menor a 0,75 g/día y hematuria persistente; y TA-proteinuria menor a 0,75 g/d y hematuria negativa) sólo los pacientes con hematuria persistente y proteinuria superior a 0,75g/d presentaron una tasa significativamente mayor de evolución hacia la IRCT. Por su parte, en el análisis II (Valor pronóstico de los brotes de hematuria macroscópica (HM) al debut de la NIgA) observamos que el 36% de los 157 enfermos de nuestra cohorte debutaron clínicamente con HM. La tasa de fracaso renal agudo (FRA) en los enfermos con HM fue del 63%, siendo significativamente mayor a la presentada por el resto de formas de debut. El porcentaje de pacientes con HM que llegó a la IRCT fue inferior, existiendo más datos de cronicidad en las biopsias de enfermos sin HM. Al dividir a los pacientes con HM en función de la presencia de FRA al debut, se objetivó que los pacientes con HM y FRA progresaron más hacia la IRCT (p=0,06). La distribución de la edad al diagnóstico de los enfermos con HM fue bimodal, con una mediana de 40 años. La prevalencia de FRA en los mayores a 40 años fue del 96% y en los menores de un 31%. El porcentaje de pacientes que alcanzó la IRCT fue mayor en los mayores a 40 años. Por último, cabe destacar que el porcentaje de enfermos anticoagulados fue del 19 % en los enfermos con HM y del 1% en los pacientes sin HM. Las conclusiones de nuestro estudio son que la remisión de la hematuria tiene un efecto favorable en la progresión de la NIgA, mientras que su persistencia es un factor de riesgo independiente en la pérdida de función renal. La presencia de hematuria y proteinuria conjunta en el seguimiento aumentan el riesgo de progresión hacia la IRCT en la NIgA. La HM es un síntoma frecuente al debut de la NIgA y la primera causa de FRA en la enfermedad. Los pacientes con HM presentan una no significativa mejor evolución clínica. La presencia de FRA y ser mayor al diagnóstico empeoran el pronóstico de la enfermedad. La anticoagulación podría ser un factor precipitante de brotes de HM y FRA en la NIgA. Por estos hallazgos sugerimos que la hemo-proteinuria debe tenerse en cuenta en las decisiones terapéuticas y el diseño de ensayos clínicos en la NIgA.