Mortalidad asociada a bacteriemia por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas resistente a colistina y con alto nivel de resistencia a meropenem: la importancia de la terapia combinada sin colistina y carbapenemas y la eficacia de la descolonización con aminoglucósidos para reducir la infección y la mortalidad en pacientes de alto riesgo

Resumen

El objetivo principal de este trabajo ha sido mejorar el pronóstico de los pacientes con infecciones por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa, en concreto KPC (KPCKP). Los resultados de nuestro estudio han sido publicados en diferentes trabajos, los cuales son resumidos a continuación. En primer lugar, evaluamos el efecto del empleo de un tratamiento de descontaminación intestinal (TD) en nuestra cohorte de pacientes colonizados por KPCKP. Para ello incluimos un total de 77 pacientes de alto riesgo de desarrollar infección y colonizados por dicho microorganismo, de los cuales 44 pacientes recibieron TD. El análisis multivariante mostró que el empleo de un TD se asoció a una disminución del riesgo de mortalidad a los 180 días de seguimiento (HR 0,18; IC 95% 0,06-0,55) y a una disminución del riesgo de infección por KPCKP (HR 0,14; IC 95% 0,02- 0,83). Cuando estratificamos en función de la terapia de descontaminación empleado, sólo el empleo de un tratamiento de descontaminación con gentamicina se asoció a una disminución de la mortalidad cruda (HR 0,15; IC 95% 0,04-0,54), así como a una disminución del riesgo de infección por KPCKP (HR 0,86; IC 95% 0,008-0,94) y a un mayor éxito microbiológico (HR 5,67; IC 95% 1,33-24,1). El tratamiento con neomicina/estreptomicina sólo se asoció a una disminución del riesgo de mortalidad cruda (HR 0,22; IC 95% 0,06-0,9). En base a los resultados de nuestro estudio, nuestro primer artículo concluyó que el empleo de un tratamiento de descontaminación intestinal con gentamicina se asociaba a una disminución de la mortalidad cruda y a una disminución del riesgo de infección en pacientes colonizados de alto riesgo. En segundo lugar, quisimos evaluar el impacto del empleo de un tratamiento combinado sin carbapenemas en el manejo de los pacientes con infecciones bacteriémicas por KPCKP. Para ello llevamos a cabo un estudio de cohorte prospectivo en el que se incluyeron un total de 104 pacientes, 72 recibieron tratamiento combinado frente a 32 que recibieron tratamiento con monoterapia. En el análisis de regresión de Cox, la mortalidad a los 30 días de seguimiento se asoció de forma independiente con la variable “shock séptico” (HR 6,03, IC 95% 1,65-21,9) y la variable “ingreso en una unidad de cuidados intensivos” (HR 2,87; IC 95% 0,99-8,27). Fue interesante descubrir que el tratamiento combinado sólo se asoció a una disminución de la mortalidad en pacientes con shock séptico, es decir en los pacientes más graves (HR 0,14; IC 95% 0,03-0,67). Y, por último, tras la publicación del score INCREMENT-CPE, cuyos resultados cambiaron la práctica clínica de los pacientes con infecciones por Enterobacteriaceae resistentes a carbapenemas, quisimos realizar una validación externa de dicho score en nuestra cohorte de pacientes con bacteriemia por KPCKP. El ICS mostró un AUROC 0,77 (IC 95% 0,68- 0,86), el punto de corte de 8 puntos mostró una sensibilidad del 96,8% y una especificidad del 50,7%. La mortalidad de los pacientes de alto riesgo fue significativamente menor en los tratados con terapia combinada (37,8%) que los tratados con monoterapia (68,4%). En este mismo trabajo quisimos evaluar el impacto de la resistencia a la colistina de nuestra cepa. Para ello, comparamos nuestros pacientes (con bacteriemia por KPCKP resistente a colistina)...