Valor de los estudios de imagen en la detección de enfermedad meníngea secundaria a tumores del sistema nervioso central, tumores sólidos extraneurales y tumores hematológicos

Resumen

La meningitis carcinomatosa (MC) es la afectación meníngea secundaria a tumores de distintas categorías (sistema nervioso central, sólidos extraneurales o hematológicos). Su incidencia está aumentando y tiene importante morbi-mortalidad. La presentación clínica es inespecífica y pleomórfica y el diagnóstico es complejo. La sensibilidad de la citología del LCR varía según el tipo de afectación (dural o leptomeníngea, focal o difusa, lisa o nodular), oscilando entre el 50-80% (primera y múltiples punciones respectivamente). Los estudios de neuroimagen (TC y RM) juegan un importante papel en el diagnóstico y en la elección del tratamiento, que es paliativo y consiste en quimioterapia intratecal y radioterapia local, siendo la cirugía menos usada, aunque a veces curativa. Los objetivos del estudio fueron: 1º conocer los hallazgos de imagen (en TC y RM) en la MC, 2º valorar la eficacia de la RM en el diagnóstico de la diseminación meníngea, utilizando como control los resultados de la citología del LCR y/o anatomía patológica, 3º comparar la información aportada por la RM con la aportada por la TC y conocer el grado de concordancia entre ambas técnicas, 4º valorar la especificidad de los hallazgos de la RM y 5º establecer la importancia de la RM en la elección del tipo y lugar de aplicación del tratamiento. Se trata de un estudio de temporalidad mixta (1994-2002), con una búsqueda por doble vía (archivos de RM y de citología), incluyéndose los enfermos con RM pre y postCIV (con/sin TC) confirmados con citología y/o histología. La muestra fue de 652 sujetos, 184 con meningitis carcinomatosa confirmada. Las conclusiones obtenidas fueron: 1ª. La RM post-contraste paramagnético endovenoso es la prueba ideal de imagen para el diagnóstico de la MC y alcanza una sensibilidad del 97.3%, especificidad del 94.2%, valor predictivo positivo del 86.9%, exactitud diagnóstica del 95% y cociente de probabilidad positivo de 16.86. En ningún caso otro método de imagen aportó datos no demostrados con RM. Los hallazgos ayudan a conocer la extensión de la enfermedad y a decidir el tipo de tratamiento y lugar de aplicación. 2ª. Un estudio normal de RM post-gadolinio descarta prácticamente la probabilidad de MC (valor predictivo negativo del 98.9% y cociente de probabilidad negativo de 0.03). 3ª. Los estudios de RM sin contraste no son adecuados (sensibilidad del 26.1%). 4ª. El estudio de concordancia de los hallazgos en TC y RM resultó en acuerdo casi perfecto para el realce liso y nodular, sustancial en la afectación ependimaria y moderado para la extensión focal y difusa, pero, la baja sensibilidad de la TC (13.5% y 51.9% en estudios sin y con CIV) y exactitud diagnóstica (56%), hacen que ésta no sea un método recomendable para el despistaje de la MC, a pesar de una especificidad relativamente alta (86.4%). 5ª. Dado que la sensibilidad de la citología varía (según número de punciones, lugar de asiento de implantes, tipo y extensión del realce) y que fue necesario confirmar con biopsia un 59.2%, un estudio de imagen sugestivo de MC en un contexto clínico adecuado, debe ser considerado diagnóstico aunque no se disponga de confirmación citológica, y debe promover la realización de otras técnicas de confirmación. 6ª. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la detección de MC entre los distintos grupos (secundaria a tumores del SNC y vecindad, sólidos extraneurales y hematológicos) en los estudios de RM, por lo que se infiere que este método de imagen es útil en la identificación de la diseminación meníngea secundaria a procesos neoplásicos de cualquier naturaleza y localización. 7ª. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la detección de algunos hallazgos que resultaron más sugestivos de un tipo de MC que de otros. Así, en la MC secundaria a tumores sólidos extraneurales resultó menos frecuente la afectación y en la meningitis linfomatosa fue más frecuente la afectación leptomeníngea infratentorial (vermis y CAI). 8ª. La identificación de realce meníngeo de extensión focal, el tipo nodular, la afectación de vermis y CAI así como la afectación del epéndimo deben ser considerados como altamente sospechosos de MC, independientemente de la existencia de antecedentes conocidos y la presencia/ausencia de clínica compatible, máxime teniendo en cuenta que constituye el debut de la enfermedad en un 27% de los casos. 9ª. En un contexto adecuado, teniendo en cuenta los antecedentes personales, los datos clínicos y los resultados de las pruebas de laboratorio, cualquier realce meníngeo debe ser considerado sospechoso de MC y debe obligar a realizar las pruebas pertinentes para su confirmación.