La patología dual en poblaciones minoritarias: Investigación desde una perspectiva internacional

Resumen

Introducción: Los problemas de salud mental y uso de sustancias son altamente prevalentes y los tratamientos habitualmente no cubren las necesidades de cuidado, en especial en poblaciones minoritarias. Como ejemplo, el tabaquismo y el uso de benzodiazepinas u otras sustancias durante el embarazo es la principal causa prevenible de morbi-mortalidad materno-fetal y tiene una relación bidireccional y nociva con la salud mental. Similar relación existe en poblaciones migrantes, las cuales tienen tasas aún mayores en comparación con los nativos. La combinación de prevalencia y consecuencias negativas ha dado lugar a llamadas a la cooperación mundial y a la creación de iniciativas que, desde un enfoque global, estimen la magnitud del problema, mejoren el acceso al tratamiento, y desarrollen intervenciones amplias y eficientes. La ciencia de la implementación se enfoca en cómo implementar con éxito intervenciones basadas en la evidencia. Por otro lado, para diseñar políticas y prácticas que mejoren la calidad de la atención son necesarios análisis de eficiencia y adecuación. Para lograr un adecuado acceso al tratamiento es necesaria una adecuada identificación, para lo que es de utilidad el uso de escalas válidas y fiables. Sin embargo, existen limitaciones: suelen evaluar por separado los problemas, con frecuencia sólo valoran síntomas específicos y no está clara que su sensibilidad y especificidad sean adecuadas en poblaciones minoritarias. Hipótesis y objetivos: Como una parte de las metas globales de los proyectos internacionales ILRP (International Latino Research Partnership) y WOMAP (Woman Mental Health and Addictions on Pregnancy) se plantean los siguientes objetivos: 1) Describir la prevalencia de uso de sustancias, tabaquismo y problemas en salud mental en mujeres embarazadas e inmigrantes latinoamericanos utilizando el cuestionario ACOK de cribado para estos trastornos. Para la muestra de mujeres embarazadas se pretende también describir si están en tratamiento o no, los diagnósticos y la gravedad. 2) Informar sobre la precisión diagnóstica del AC-OK y sobre su concordancia con otros instrumentos de detección bien establecidos. Además se busca investigar el impacto de los factores que influyen en la predicción diagnóstica. 3) Evaluar los méritos relativos de dos sistemas de atención (Boston, Madrid), comparando el uso de servicios, gastos per cápita y dos medidas de calidad, "episodios de atención mínimamente adecuados" y readmisiones hospitalarias a 30 días 4) Describir y evaluar las lecciones aprendidas en la implementación de los proyectos, informando así a futuras colaboraciones internacionales y ayudando a su éxito. Material y métodos: Para los objetivos 1 y 2 se usaron dos submuestras de los ensayos WOMAP e ILRP. Del estudio WOMAP, 620 gestantes de menos de 26 semanas reclutadas en cinco hospitales del área metropolitana de Madrid. Estas mujeres fueron cribadas con la escala AC-OK. Las positivas fueron más tarde evaluadas en profundidad con una batería de escalas. Se realizó un estudio descriptivo observacional utilizando los resultados de los cuestionarios. Del estudio ILRP, 498 latinoamericanos reclutados en atención primaria y centros comunitarios de Madrid, Barcelona y Boston, en los que se evaluó la concordancia entre la AC-OK y otros instrumentos de detección de enfermedades mentales y abuso de sustancias. Además, se midió la influencia de las características del paciente y del contexto. Como parte del tercer objetivo, se analizaron mediante un modelo de regresión logística y de regresión lineal multivariante de dos partes, las historias clínicas electrónicas de tres hospitales en Madrid (n=29.944 personas-año) y tres en Boston (n=14.109 personasaño) para identificar diferencias en gastos en atención médica y calidad de la atención. Para alcanzar el último objetivo se creó una síntesis de los desafíos de la asociación, recomendaciones y lecciones aprendidas a partir de las reuniones de los equipos del ILPR. Para evaluar la asociación en profundidad, se llevaron a cabo cuestionarios anónimos. Resultados: De las 620 gestantes examinadas, 66 tenían dos o más respuestas positivas en cada una de las dos subescalas AC-OK, el 31.4% en dos o más ítems del AC-OK-MH y el 7.6% en el AC-OK-SU. EL 27.3% habían fumado tabaco en el último año. De las 66 mujeres evaluadas en profundidad un 43.1% fueron positivas al PHQ-9, un 22.2% al GAD-7, un 20% al PCL y un 18.2 % al AUDIT. De éstas, sólo cuatro (6.1%) habían recibido tratamiento en los últimos tres meses y diez (15.2%) tenían una cita prevista en el mes siguiente. De la muestra de 497 pacientes del ILRP, usada para la evaluación de discrepancias, un 33% respondió positivamente a dos ítems del AC-OK-MH y un 12,33% respondió afirmativamente a dos ítems o más del AC-OK-SU. Al comparar los resultados del AC-OK con el resto de instrumentos de detección en salud mental, el 25.9% de los casos fueron discordantes. Un 22.9% lo fue en abuso de sustancias. Los discordantes tendieron a tener sintomatología más leve, a ser hombres y a haber completado la evaluación estandarizada dentro de los tres días siguientes al AC-OK. Los gastos totales anuales fueron 4442.14 $ en Boston y 2277.48 $ en Madrid. Los pacientes de Boston fueron hospitalizados con mayor frecuencia y tuvieron tasas de reingreso más altas (23.7% frente a 8.7%) a pesar de unas mayores tasas de atención mínimamente adecuada (49.5% vs. 34.8%). Los pacientes en Madrid fueron más propensos a recibir psicofármacos, tuvieron menos ingresos y reingresos. A nivel de implementación se identificaron las siguientes áreas de interés: administración y organización, comunicación, motivación, supervisión, lenguaje y cultura, intercambio de materiales y limitaciones en tiempo y presupuesto. Conclusiones: La prevalencia de patología dual hallada remarca la necesidad de estudiar vías y esfuerzos adicionales para su abordaje, incluyendo acciones que permitan una identificación adecuada como integrar en la práctica clínica habitual mecanismos eficaces de detección (como la escala AC-OK). El estudio y uso futuro de estas herramientas debe hacerse teniendo en cuenta las diferencias individuales y contextuales, más específicamente en hombres, pacientes menos graves o personas fuera de los entornos clínicos tradicionales. Una mayor inversión en profesionales no psiquiatras en Madrid puede ayudar a mejorar la probabilidad de recibir un tratamiento mínimamente adecuado. En Boston, por el contrario, el aumento de la prescripción de psiquiatras podría reducir las tasas de hospitalización y readmisión, si bien se necesita más investigación para comparar los tipos de financiación y su relación con el desempeño de los sistemas de salud mental. En las alianzas internacionales de investigación sería recomendable incorporar una comunicación efectiva, transparente y honesta como componente nuclear, reforzando interacciones en persona. Es necesario Integrar la clínica y la investigación, superando necesidades locales. Un enfoque de "flexibilidad estructurada" y una inversión inicial en selección de personal bilingüe son esenciales para el trabajo diario.