Estudio fase II prospectivo del incremento de dosis con radioterapia externa y braquiterapia de alta tasa combinada con hormonoterapia en el cáncer de próstata de alto y muy alto riesgoresultados clínicos preliminares

Resum

INTRODUCCION: Se analiza un programa terapéutico para el cáncer de próstata (CP) de alto y muy alto riesgo, que incluye radioterapia tridimensional conformada (RT-3D), seguida de braquiterapia de alta tasa (BAT) y bloqueo androgénico completo (BAC) por dos años. La novedad es la incorporación de la BAT para incrementar la dosis de irradiación, y el combinarlo con el BAC de larga duración. Los estudios de esta terapia son escasos. Al tratarse de un protocolo de CP y por su historia natural, quizás el seguimiento del que se dispone al momento del análisis no es suficiente como para que permitan demostrar el impacto en cuanto a control bioquímico y supervivencia global. A pesar de ello, pueden discutirse los resultados iniciales. El diseño de la RTE sigue los principios de los estudios de la RTOG 92-02 y EORTC 22863 con algunas modificaciones. HIPÓTESIS: El tratamiento trimodal basado en radioterapia externa, BAC de larga duración y el uso de la BAT, permite aumentar la dosis biológica equivalente a nivel prostático (>85Gy) dicho aumento de dosis debe derivar en una mejora en la supervivencia libre de recaída bioquímica (SLRB) sin incrementar la tasa de complicaciones tardías de forma significativa. OBJETIVOS: 1.- Evaluar la eficacia del tratamiento de RTE, BAC de larga duración y el uso de la BAT en términos de SLRB en relación a los estudios referenciales RTOG 92-02 y EORTC 22863. 2.- Identificar los parámetros clínicos que pudieran ser predictivos de SLRB. 3.- Analizar los efectos tardíos genitourinarios (GU) y gastrointestinales (GI) del programa de tratamiento en relación a los estudios referenciales. 4.- Identificar los parámetros clínicos que pudieran ser predictivos de toxicidad tardía GU y GI grado 2 o superior. PACIENTES Y MÉTODOS: Entre 01/2001y 10/2007, se han incluido 200 pacientes con CP, según la categoría NCCN de alto y muy alto riesgo. Todos con una esperanza de vida ≥ a 5 años y niveles de PSA inferiores a 100 ng/ml. Se excluyeron a pacientes con afectación ganglionar y/o a distancia, irradiación pélvica previa, con contraindicación para recibir tratamiento hormonal y/o anestesia. Todos fueron tratados con RT-3D (dosis 54Gy/1.8Gy/día) seguido de BAT (19Gy/4 fracciones de 4.75Gy/BID). El BAC tuvo una duración de hasta 2 años. RESULTADOS: La mediana de edad fue de 70 años y la del PSA sérico de 15.2 ng/ml. La mayoría de los pacientes tuvieron un estadio T2b-T2c o mayor (55.5%), un Gleason score (GS) de 7 o más (72%) y eran de muy alto riesgo (67.5%). El 95% cumplieron el BAC por 2 años. Con una mediana de seguimiento de 3.7 años (2-9 años), la toxicidad GU tardía grado ≥2 se observó en el 18% de los pacientes y grado ≥3 en el 5%. La RTU previa (p=0.01) y la D50 vesical ≥ 1.19Gy (p=0.01) se asociaron con un incremento de las complicaciones tardías urinarias grado ≥2 y la edad ≥70 años (p=0.05) con la grado ≥3. La toxicidad GI tardía grado ≥2 y grado ≥3 se observó en el 9% y el 1.5% de los pacientes, respectivamente. El CTV postplanificación de ≥35.8cc (p=0.007) y la D100 ≥3.05Gy (p=0.01) fueron significativas para las complicaciones GI grado ≥2. La SLRB a 5 y 9 años (según la definición nadir+2) fue de 85.1% and 75.7%, respectivamente. A nueve años, los pacientes con GS de 7-10 tuvieron menor SLRB (67.9%) comparados con los GS de 2-6 (100%) (p=0.007). CONCLUSIONES: Los resultados de SLRB con el tratamiento trimodal a 5 años son favorables sin incrementar la tasa de complicaciones tardías con respecto a los estudios referenciales. El GS de 7-10 es un factor predictivo independiente de recaída bioquímica. El presente trabajo confirma la capacidad predictiva de toxicidad tardía GU y GI de algunos factores clínicos y dosimétricos descritos previamente. Así como la descripción de otros nuevos. La modesta capacidad predictiva del modelo generado confirma la necesidad de identificar otros factores predictivos independientes.