Análisis de supervivencia en gliomas de alto gradoPapel de la cirugía de rescate y factores relacionados.

Resumen

INTRODUCCIÓN El tratamiento de los pacientes con gliomas de alto grado constituye uno de los campos más decepcionantes en la práctica habitual de la Neurocirugía. Pese al reciente desarrollo de nuevas herramientas terapéuticas, el beneficio en la calidad de vida y supervivencia ha resultado modesto en términos generales. En la actualidad hay un consenso acerca de cómo actuar ante el diagnóstico de novo de esta enfermedad. Sin embargo, no existe tal acuerdo en cómo proceder en el momento de la progresión tras una primera línea de tratamiento. Tratar de determinar la pertinencia o futilidad de, una vez tenga lugar la progresión, llevar a cabo esfuerzos terapéuticos de intensidad similar a los empleados en el momento del diagnóstico de novo, así como identificar el perfil de paciente que en mayor medida pudiera beneficiarse de ello, constituyen a día de hoy puntos de gran interés. OBJETIVO El objetivo del presente trabajo es analizar la supervivencia en el grupo de pacientes con gliomas de alto grado tratados de forma consecutiva en un mismo centro a lo largo de diez años, así como establecer la relevancia de los factores asociados y el papel de la cirugía de rescate en el momento de la progresión. Adicionalmente se estudió el subgrupo de pacientes en los que se llevó a cabo cirugía de rescate de cara a identificar las variables relacionadas con la supervivencia dentro de este subgrupo. MATERIAL Y METODOS Fueron analizados de forma retrospectiva los pacientes con gliomas grado III y IV de la Organización Mundial de la Salud (OMS) diagnosticados en el Hospital Gregorio Marañón desde el 1 de Enero de 2008 al 31 de Diciembre de 2017. Se obtuvieron de la historia clínica los datos clínicos, radiológicos y anatomopatológicos. Se definió la progresión de la enfermedad de acuerdo con los criterios RANO (Response Assessment in Neuro-oncology Criteria). La decisión de tratamiento en el momento de la progresión se basó en las recomendaciones del Comité de Neurooncología. Se llevó a cabo inicialmente un análisis del grupo general de pacientes con gliomas de alto grado y a continuación el estudio se centró en el subgrupo de pacientes en los que tuvo lugar la cirugía de rescate. Se emplearon curvas de Kaplan-Meier para el análisis de la supervivencia. El impacto de cada variable en la supervivencia se calculó mediante la prueba log-rank, efectuándose posteriormente el análisis multivariante mediante la regresión de Cox. RESULTADOS Se completó el seguimiento en 233 pacientes con el diagnóstico de glioma de alto grado (III o IV de la OMS). La edad media fue de 62,2 años. La mediana de supervivencia se situó en 15,4 meses. De los 133 pacientes (59,6%) que habían sido intervenidos mediante cirugía resectiva en el momento del diagnóstico, en 43 (32,3%) se llevó a cabo cirugía de rescate como tratamiento de la progresión. La supervivencia global (S0), así como la supervivencia tras la progresión (S1), resultó mayor en este subgrupo de pacientes. Otras variables relacionadas con una mayor supervivencia fueron la puntuación en la escala de Karnofsky (KPS), el grado de resección quirúrgica (GR) y el diagnóstico inicial de grado III de la OMS. Dentro del subgrupo de pacientes con cirugía de rescate la mediana de S0 fue de 21,5 meses, mientras que la S1 se situó en 12,5 meses. Las variables relacionadas con una mayor supervivencia en este subgrupo fueron el GR2 (Grado de resección en la cirugía de rescate), la CCFM (La Cirugía con control de la función motora) y el grado III de la OMS en la cirugía inicial. DISCUSIÓN La publicación en 2005 del seminal trabajo de Stupp estandarizó el manejo de los gliomas de alto grado en el momento del diagnóstico fundamentalmente en relación con el tratamiento adyuvante. Con respecto al tratamiento quirúrgico en el momento del diagnóstico inicial, existe un consenso en que ha de ser lo más radical posible siempre que la localización del tumor y su eventual relación con las áreas elocuentes lo permitan. De este modo, existen diversos trabajos que muestran el beneficio en la supervivencia de extirpaciones próximas a la totalidad y de la minimización del volumen tumoral residual. Los resultados de nuestro estudio se sitúan en esta línea. Del mismo modo, otras variables relacionadas con una mayor supervivencia en la literatura como la puntuación en el KPS, un menor grado en la escala de la OMS y la cirugía de rescate en el momento de la progresión, estuvieron relacionadas con una mayor supervivencia. Respecto a la actuación en el momento de la progresión de los gliomas de alto grado, no existe en la actualidad un claro consenso. No obstante, diversos estudios han relacionado el empleo de la cirugía de rescate con una mayor supervivencia. Del mismo modo que sucede con la cirugía inicial, un mayor grado de extirpación en la cirugía de rescate ha sido relacionado con una mayor supervivencia. La frecuente afectación de regiones elocuentes hace que la cirugía con control de la función motora (CCFM) represente un potencial beneficio en la supervivencia de estos pacientes, en tanto en cuanto permite extirpaciones más amplias reduciendo la morbilidad. Del mismo modo, un menor grado en la escala de la OMS estuvo relacionado con una mayor supervivencia dentro de este subgrupo. CONCLUSIONES En los pacientes con gliomas de alto grado la mayor puntuación en el KPS, el GR próximo a la totalidad, el grado III de la OMS y la cirugía de rescate en el momento de la progresión estuvieron asociados a una mayor supervivencia. Alrededor de una tercera parte de estos pacientes pueden ser candidatos a una cirugía de rescate en el momento de la progresión. Dentro de este subgrupo, el GR2 próximo a la totalidad, el empleo de CCFM y el grado III de la OMS asociaron una mayor supervivencia.