Estudio de morbilidad, mortalidad y factores pronósticos de la cirugía del carcinoma pulmonar no microcítico tras terapia de inducción

Résumé

La cirugía del cáncer de pulmón no microcítico en estadios localmente avanzados tras tratamiento con quimioterapia con o sin radioterapia, presenta una serie de controversias en estudios previos en lo referente a la morbilidad y mortalidad que ocasionan, así como en cuanto a los factores pronósticos que se asocian a ella. En la literatura hay datos contradictorios respecto a si la mortalidad y morbilidad de esta cirugía es superior respecto a la correspondiente a la cirugía del cáncer de pulmón sin tratamiento de inducción. Especialmente, la neumonectomía derecha parece asociarse a una mortalidad muy elevada y el impacto de las resecciones ampliadas en la morbimortalidad postoperatoria no está bien definido. Algunos autores dudan de la conveniencia de realizar neumonectomías derechas en estos pacientes. En cuanto a la morbilidad postoperatoria, no es bien conocido si existe un perfil de complicaciones diferente en estos pacientes con características especiales por haber sido sometidos a tratamientos de inducción que ocasionan cambios histológicos en los tejidos y que, por otra parte, pudieran condiconar una mayor predisposición a ciertas complicaciones infecciosas, hemorrágicas o de otro tipo facilitadas por el efecto tóxico sistémico de los quimioterápicos. En el caso de ser más elevada la morbimortalidad de los pacientes operados tras tratamiento de inducción, sería conveniente conocer que cifras son aceptables en este grupo de pacientes sin otra alternativa terapeútica curativa y las posibles medidas preventivas específivas. También sería deseable disponer de estudios de riesgo/beneficio en situaciones concretas, como la neumonectomía derecha. Respecto a los factores pronósticos, la literatura ha establecido algunos como la respuesta completa patológica, sobre todo en los pacientes sometidos a quimioterapia preoperatoria sin radioterapia o el downstaging o regresión ganglionar. En el caso de la respuesta patológica completa, sólo un 10% de los casos se benefician de este factor de buen pronóstico, por lo que en un 90% de los pacientes, este factor pronóstico no sirve para prever el riesgo de muerte o recidiva de la enfermedad. El propósito del trabajo es realizar un estudio prospectivo de morbilidad y mortalidad postoperatorias tras cirugía de cánder de pulmón no microcítico, comparar la morbilidad y mortalidad postoperatorias del carcinoma broncogénico mo microcítico con y sin tratamiento de inducción, establecer el espectro de complicaciones y los factores de riesgo que se asocian a esta cirugía y las posibles medidas preventivas, realizar un estudio de factores pronósticos tras la cirugía postinducción, tanto en lo referente a la supervivencia de los pacientes, como a la recidiva de la enfermedad, realizar un estudio de riesgo y de beneficio de la neumonectomía derecha tras tratamiento de inducción, así como para otras resecciones y valorar el posible papel de la respuesta patológica cuantificada como factor pronóstico de supervivencia y de recidiva. Material y métodos: Se incluyeron pacientes sometidos a 306 toracotomís consecutivas entre enero-1998 7 de noviembre-2001 por cáncer de pulmón no microcítico. De éstos, 91 habían sido sometidos a tratamiento de inducción y 215 no. La recogida datos se hizo de forma prospectiva en una hoja de cálculo, incluyendo los datos correspondientes a las características de los pacientes, tratamientos aplicados y morbimortalidad, respuesta a los tratamientos y anatomía patológica, así como la supervivencia y recidiva de la enfermedad, con sólo 2 pérdidas de pacientes (ambos irresecables). Los pacientes sometidos a tratamiento de inducción lo fueron mayoritariamente por estadios localmente avanzados IIIa y IIIb y tumores de Pancoast. Los esquemas de quimioterapia más frecuentes fueron cisplatino-gemcitabina y taxol-carboplatino. Un 10% recibieron radioterapia preoperatoria. La respuesta patológica cuantificada se valoró según los cambios histológicos no tumorales en la pieza del tumor resecado (nula 0%, parcial 1-95%, restos 96-99%, completa 100%). Se realizaron estudios uni y multivariables de morbilidad, mortalidad, supervivencia y supervivencia libre de enfermedad. Conclusiones: 1,- El tratamiento quirúrgico del carcinoma pulmonar no de célula pequeña tras tratamiento de inducción es una terapia segura que posibilita realizar un tratamiento con intención curativa en pacientes a los que previamente sólo se podía ofrecer un manejo paliativo. 2,- La selección de los pacientes para la cirugía debe seguir los mismos criterios que en la cirugía convencional, siendo precisa una correcta estadificación del mediastino previa a la intervención. 3,- En estos pacientes, se deben extremar las medidas profilácticas de lainfección y del sangrado postoperatorios. 4,- La resecciones derechas, sobre todo de lóbulo superior derecho, se asocian a una mayor incidencia de complicaciones. La neumonectomía derecha conlleva una elevada mortalidad postoperatoria. 5,- La neumonectomía, y en especial la neumonectomía derecha, son técnicas quirúrgicas que proporcionan un magnífico control de la enfermedad local. La lobectomía superior derecha, en nuestra experiencia, se asocia a una mayor frecuencia de reparición de la enfermedad. 6,- La respuesta patológica cuantificada es un factor pronóstico de supervivencia y de recidiva de la enfermedad, sobre todo en ausencia de radioterapia preoperatoria. La afectación ganglionar y la clasificación TNM patológicas, también son factores pronósticos de recidiva de la enfermedad.