El adenovirus en urgencias pediátricasDetección y análisis de las coinfecciones

Resumen

INTRODUCCIÓN La evaluación y manejo del paciente con fiebre está cambiando en los últimos años de forma constante. El descenso de bacteriemia oculta debido a la vacunación generalizada antineumocócica, los avances en la tecnología médica y el uso de tests de diagnóstico rápido son elementos que están transformando la estrategia de manejo de estos pacientes. El adenovirus, un virus ADN de doble cadena, de la familia Adenoviridae, con más de 50 serotipos conocidos, es uno de los virus más comunes detectados en niños con fiebre sin foco y también es una causa frecuente de enfermedad respiratoria. Presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas, por lo que su diagnóstico basado únicamente en la exploración física y/o síntomas es complicado en la mayoría de las ocasiones. Produce cuadros de fiebre alta y prolongada, y además frecuentemente alteraciones en la analítica con aumento de reactantes de fase aguda, lo que lo hace un buen imitador de las infecciones bacterianas. Para un adecuado manejo de estos pacientes es esencial disponer de herramientas que permitan diferencias virus de bacterias. Aunque el gold estándar para el diagnóstico del adenovirus ha sido hasta ahora el cultivo viral, este ha sido desplazado por la RT-PCR, pero ambos métodos son demasiado lentos para los servicios de urgencias. Existen tests comerciales que reaccionan con los antígenos del adenovirus para su diagnóstico, con resultados en poco tiempo. Los utilizados en la detección de adenovirus 40 y 41 en heces están ampliamente extendidos y han demostrado ser útiles, por su simplicidad, rapidez y coste eficiente. Sin embargo, los tests comerciales disponibles para la detección de adenovirus en muestras respiratorias y conjuntivales hasta el momento no tienen tan buenos resultados, por lo que su uso no está tan extendido. Por otro lado, la implicación clínica de infecciones virales mixtas, y su asociación con enfermedades más severas es poco conocida, siendo los datos actuales en la literatura contradictorios. El papel de los microorganismos virales que participan en la neumonía tampoco está bien estudiado, siendo esta etiología infraestimada, fundamentalmente debido a la falta de métodos adecuados para su diagnóstico. El conocimiento del comportamiento de los agentes virales y sus asociaciones, junto con la evaluación de algunas herramientas que nos ayudan en su diagnóstico son el principal motivo de desarrollar este estudio, ya que el reto diario al que se enfrenta al pediatra es Resumen 4 diferenciar entre los cuadros febriles secundarios a infecciones virales de aquellos producidos por infecciones bacterianas severas. HIPÓTESIS Debido a la falta de técnicas adecuadas disponibles para su diagnóstico inmediato las infecciones por adenovirus son infradiagnosticadas en el momento agudo. Su presentación clínica es inespecífica, a menudo se trata de cuadros de fiebre alta y prolongada que presentan frecuentemente en la analítica valores elevados de reactantes de fase aguda, lo que hace que sean indistinguibles de infecciones de etiología bacteriana. El uso de un test de diagnóstico rápido puede ayudar al diagnóstico de estas infecciones en el momento agudo. OBJETIVOS Objetivos principales:  Describir las características clínicas de la infección por adenovirus en niños.  Determinar la validez de un test rápido de inmunocromatografía para adenovirus en nuestro medio. Objetivos secundarios:  Analizar si existen características clínicas que mejoren la rentabilidad del test rápido de inmunocromatografía para adenovirus.  Describir el comportamiento de los reactantes de fase aguda en las infecciones por adenovirus.  Describir la frecuencia de coinfección viral en infecciones por adenovirus y analizar el efecto de la coinfección en los reactantes de fase aguda y en la evolución de la enfermedad.  Describir las características clínicas y analíticas de los pacientes con infiltrado alveolar en la radiografía y aislamiento viral mediante RT-PCR. MATERIAL Y MÉTODOS Se diseñó un estudio observacional prospectivo que fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica. Los criterios de inclusión fueron pacientes entre 3 y 36 meses Resumen 5 con buen estado general que acudían a urgencias con fiebre mayor de 38ºC de más de 4 días de evolución sin foco infeccioso evidente o bien cuadros febriles de más de 38ºC con clínica compatible con infección por adenovirus o de menor evolución si la temperatura era mayor a 40ºC. Se excluyeron pacientes con alto riesgo de infección bacteriana severa. A los pacientes que cumplían los criterios de inclusión se les realizó en muestra de aspirado y frotis faríngeo un test rápido de inmunocromatografía para adenovirus, cultivo viral y RT-PCR. Además, en cada paciente según los hallazgos clínicos se realizaron otras pruebas complementarias según criterio del profesional responsable en cada caso del paciente. No se modificaron los protocolos del servicio durante el periodo del estudio. En todos los pacientes se realizó seguimiento, bien por contacto telefónico una semana tras la visita a urgencias o seguimiento clínico si eran ingresado, con el fin de asegurar el diagnóstico final, cómo había evolucionado la enfermedad y si habían consultado en otro servicio de urgencias. Se consideró como variable principal el test rápido inmunocromatográfico para adenovirus. Dado que a priori se desconocía el comportamiento del test frente a la RT-PCR, por factibilidad del estudio entraron en el mismo todos aquellos pacientes que cumplían los criterios de inclusión que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Infantil durante un periodo de reclutamiento de 20 meses (abril de 2011 a noviembre de 2012).  Estudio estadístico Para comparar variables cuantitativas se empleó la t de Student (prueba paramétrica), y la U de Mann-Whitney (no paramétrica); para las cualitativas, el test de Chi Cuadrado. Para analizar la utilidad y la concordancia entre las pruebas diagnósticas para el adenovirus se compararon los resultados del test rápido de ICT de adenovirus frente al cultivo viral y tanto el cultivo viral y el test rápido de adenovirus frente a la RT-PCR. Se Resumen 6 estimaron los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos así como el índice Kappa de concordancia. Se consideró la RT-PCR como la prueba gold estándar. Se usaron modelos de regresión logística binaria multivariante para mejorar la utilidad diagnóstica del test rápido ICT incorporando variables clínicas. Se valoró la capacidad discriminante de cada uno de ellos, mediante el área bajo la curva ROC con un intervalo de confianza del 95%. Se utilizaron modelos de regresión logística binaria para estimar riesgos con IC del 95%. Para comparar el comportamiento de una variable cuantitativa entre distintos grupos se utilizó la prueba de análisis de varianza y para medir el grado de relación entre el tiempo de evolución y los valores de reactantes de fase aguda se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson. RESULTADOS PRINCIPALES Se obtuvo una muestra de 206 pacientes, en los que mediante técnica molecular RT-PCR se aisló el adenovirus en 92 pacientes (44,6%). De estos, en 24 se halló el adenovirus en coinfección con otros virus (26,1%), encontrando más de 2 virus en coinfección en 15 casos (62,5% de los coinfectados). La mayoría de los pacientes con infección por adenovirus eran menores a 5 años (84,1%). Se comparó la edad media de los paciente con infección por adenovirus frente al resto de la muestra, encontrando que los pacientes con infección por adenovirus tenían menor edad siendo la diferencia significativa (p=0,043). Dentro del grupo de los pacientes con adenovirus, aquellos que estaban coinfectados eran más pequeños que el resto, existiendo diferencias significativas (p=0,021). Se buscaron diferencias significativas respecto a los síntomas/signos clínicos en los pacientes que tenían una infección por adenovirus frente al resto, encontrando que el exudado amigdalar fue más frecuente que en el resto de pacientes (p=0,036), no estando asociado a la presencia de coinfección. Uno de cada 3 pacientes con adenovirus positivo recibió antibiótico al alta de urgencias (34%). Resumen 7 Se analizó la rentabilidad del test rápido de ICT de adenovirus frente al cultivo y la RT-PCR, y del cultivo frente a la RT-PCR: a. Considerando el cultivo como prueba de referencia frente al test rápido ICT, se obtuvo una sensibilidad 80%, especificidad 58%, un valor predictivo positivo del 38% y un valor predictivo negativo del 90%. Realizando el test McNemar-X2 entre los dos test se encontró una p<0,0001, lo que sugiere que existe una diferencia significativa extrema entre los resultados de estos dos métodos. El índice Kappa de consistencia entre los dos estudios mostró una K=0,290 (p<0,001) sugiriendo que el test de ICT tuvo una concordancia con el cultivo “débil”. b. Comparando el cultivo con la RT-PCR, se encontró que el cultivo presenta una sensibilidad del 54%, especificidad del 100%, valor predictivo positivo del 100% y valor predictivo negativo del 73%. Realizando el test McNemar-X2 entre los dos test se encontró una p<0,001, lo que sugiere que existe una diferencia significativa extrema en los resultados de estos dos métodos. El test Kappa fue de 0,569 (p<0,001) sugiriendo que el cultivo viral tuvo una concordancia con el RT-PCR “moderada”. c. Considerando como referencia la RT-PCR se encontró que el test rápido presenta una sensibilidad del 79,3%, especificidad del 71,9%, valor predictivo positivo de 69,5% y valor predictivo negativo de 81,1%. Mediante el test de Mc-Nemar X2 se obtuvo una p=0,1056 lo que sugiere que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los dos métodos. El análisis kappa un valor de 0,506 (p=0,001), lo que sugiere una concordancia “moderada” del test rápido IC con la RT-PCR en identificar la enfermedad por adenovirus. El área bajo la curva para el test rápido de ICT de adenovirus fue de 0,756 (p<0,001, IC95%=0,689-0,824). Se buscaron variables clínicas para mejorar la rentabilidad del test, encontrando que además del valor positivo del test rápido de ICT la presencia de tos o síntomas respiratorios, exudado amigdalar y la edad cuantitativa (a menor edad mejor rentabilidad), mejoraba el área bajo la curva de 0,756 a 0,817. Resumen 8 Un total de 32 pacientes fueron falsos positivos del test rápido ICT frente a la RT-PCR. Dentro de los falsos positivos el virus más frecuentemente detectado posteriormente por RT-PCR fue el bocavirus en 11 casos. Se encontró que los pacientes con infección por adenovirus presentaron niveles de leucocitos, neutrófilos y PCR significativamente más altos que el resto de pacientes en los que no se detectó este virus con p=0,016, 0,008 y 0,023 respectivamente. El 48,6% tuvo una PCT mayor de 0,5 ng/ml, aunque no se encontraron diferencias significativas para este reactante. En 24 pacientes se halló el adenovirus en coinfección con otros virus (26,1%), encontrando más de 2 virus en coinfección en 15 casos (62,5% de los coinfectados). El virus aislado más frecuentemente en coinfección con el adenovirus fue el bocavirus (11 casos). Se establecieron 2 grupos de pacientes según los valores de PCR mayor a 40 mg/l y menor o igual a 40 mg/l, y mediante un modelo de regresión logística binaria, se analizó el efecto en los valores de la PCR de la presencia del adenovirus tanto aislado como en coinfección. Se encontró que los pacientes con infección por adenovirus tenían un riesgo de 2,2 veces mayor de tener una PCR superior a 40 mg/l (0R=2,2; p=0,044; IC 95%:1,023-4,988), efecto que no se observa en otras infecciones virales respiratorias de nuestra muestra en las que no estaba presente el adenovirus (p=0,899; 95% IC: 0,398- 2,244), sin tener efecto en el aumento de PCR la presencia de coinfección. De la misma manera, se establecieron dos grupos según los leucocitos fueran mayores o menores de 15.000/mm3 e igualmente, con los neutrófilos totales mayor o menor a 10.000/mm3. Mediante un modelo de regresión logística binaria se halló que los pacientes con coinfección en la que estaba presente el adenovirus junto con otros virus, tenían un riesgo 5 veces mayor de tener leucocitosis por encima de 15.000 (OR 5,02; p=0,027, IC 95%: 1,2-20,970) y también en el caso de la neutrofilia por encima de 10.000 (OR 5,68; p=0,029, IC 95%:1,19-27,03) frente a los grupos de infección por otros virus o infección aislada por adenovirus. Resumen 9 Se estudió si los pacientes que presentaban coinfección, tenían mayor afectación con respecto a aquellos que sólo tenían adenovirus. Para ello, se analizó la presencia de infiltrado en la radiografía, tasa de ingresos, si recibían antibiótico al alta, la temperatura máxima, la reconsulta y el tiempo de evolución de la fiebre, sin encontrar diferencias clínicas ni estadísticamente significativas entra ambos grupos. Entre los casos que tuvieron alteraciones en la radiografía, en el 77% (20 casos) se aisló algún virus mediante RT-PCR. No hubo diferencias significativas en los valores de reactantes entre los pacientes con hallazgo radiográfico de condensación y los que no. Tampoco hubo diferencias en los RFA en los pacientes con neumonía con aislamiento viral mediante RT-PCR y aquellos en los que no se aisló ningún virus. En nuestra serie 6 niños fueron diagnosticados finalmente de enfermedad de Kawasaki (6/206, 2,9%). En 4 de ellos se aisló algún virus mediante RT-PCR, estando presente en dos casos el adenovirus. En 3 casos hubo alteraciones coronarias, siendo dos de los mismos pacientes con aislamiento viral positivo en RT-PCR. CONCLUSIONES El adenovirus se asocia a cuadros febriles prolongados con temperaturas elevadas, y además presenta gran variabilidad clínica, lo que hace difícil en muchas ocasiones su diferenciación con infecciones bacterianas y se prescriben en muchos casos antibióticos innecesarios. En nuestra muestra la presencia de exudado amigdalar fue un hallazgo diferenciador con respecto a otros virus. Los pacientes con infección por adenovirus presentaron menor edad que el resto con diferencias significativas, y dentro de estos, el grupo de pacientes con coinfección viral presentó edad media inferior a los que presentaban únicamente el adenovirus. Con respecto a los métodos de diagnóstico para adenovirus: a. Tanto el test rápido de inmunocromatografía como el cultivo viral presentaron limitaciones para el diagnóstico del adenovirus comparados con la RT-PCR. El test rápido presentó un valor predictivo positivo muy bajo de 69,5% con el riesgo clínico que esto conlleva y el cultivo viral presentó una sensibilidad muy Resumen 10 baja (54%), con lo que únicamente con esta prueba muchos pacientes no pueden diagnosticarse. b. Los pacientes que presentaron bocavirus detectado mediante RT-PCR fueron los que con más frecuencia tuvieron falsos positivos en el test rápido de inmunocromatografía, planteando la posibilidad de reacción cruzada. c. La presencia síntomas respiratorios, exudado amigdalar y la realización en niños de menor edad, mejoró la rentabilidad del test rápido de inmunocromatografía para adenovirus, mejorando el área bajo la curva de 0,756 a 0,817. En nuestra muestra, los pacientes con infección por adenovirus tuvieron valores más elevados de PCR, leucocitos y neutrófilos que el resto de los pacientes. Los pacientes con infección por adenovirus tuvieron una tasa de coinfección del 26,1%. Se ha demostrado que los pacientes con adenovirus en coinfección con otros virus tuvieron un riesgo 5 veces mayor que el resto de la muestra de tener valores de leucocitos por encima de 15.000/mm3 y de neutrófilos por encima de 10.000/mm3. La presencia de adenovirus aumenta 2 veces el riesgo de valores de PCR por encima de 40 mg/l, sin encontrar que la coinfección tenga efecto en el aumento de este reactante. No se ha podido demostrar que las coinfecciones por adenovirus junto con otros virus tengan peor evolución que los pacientes con infección únicamente por adenovirus. La realización de analítica en nuestra muestra no permitió diferenciar los pacientes con alteraciones en la radiografía con aislamiento viral de aquellos en los que no se aisló ningún virus. El aislamiento viral no permite excluir la EK, pudiendo coexistir ambas patologías.