Tratamiento de primera línea con rituximab y poliquimioterapia infusional (DA-EDOCH14-R, DA-EDOCH21-R) en pacientes menores de 70 años diagnosticados de linfoma b difuso de células grandes de mal pronóstico

Resumen

Los LBDCG constituyen el 33%-40% del total de LNH, y en nuestro medio son, los linfomas más frecuentes. Afectan a individuos adultos de edad avanzada (mediana de edad 64 años). La mitad son diagnosticados en estadios localizados (Índice pronóstico Internacional ajustado por edad (aa-IPI) de 1-2), pero su tasa de crecimiento es muy elevada y, sin tratamiento, casi la totalidad llevan a la muerte del paciente en poco tiempo. Habitualmente se diagnostica de novo, pero también representa el subtipo que se detecta en la transformación de otros linfomas menos agresivos, como linfomas linfociticos, foliculares o marginales, y el linfoma de Hodgkin de predominio linfocítico. A lo largo de los últimos 20 años, las modificaciones de los primeros esquemas de quimioterapia (administrados tan frecuentemente como lo permitieran la tolerancia hematológica y extrahematológica), se realizaron según dos objetivos fundamentales: incrementar la intensidad de dosis de los fármacos y soslayar la quimiorresistencia inherente al tumor mediante la administración de citostáticos sin resistencia cruzada. Con los tratamientos actuales se consiguen respuestas efectivas en el 60%-80% de casos, y en muchos la curación. No obstante los pacientes más jóvenes (18-60 años) con reciente diagnóstico de LBDCG con aa-IPI- 2-3, todavía en la actualidad, tienen un mal pronóstico y la supervivencia a largo plazo es inferior al 50%. Los resultados positivos observados con la adición de rituximab, junto con la infusión de quimioterapia a altas dosis, abren el campo para el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas. También se ha visto en estudios in vitro, que la adición de dexametasona a esquemas con rituximab aumenta directamente los efectos antiproliferativos y apoptóticos en linfoma no Hodgkin de células B (LNH-B). Este fondo nos llevó a investigar un régimen quincenal con rituximab combinado con altas dosis de dexametasona en pacientes con LBDCG de mal pronóstico, de reciente diagnóstico, menores de 70 años, comparándolo con el grupo control tratado con un esquema que combina con prednisona, (R-EPOCH) sujeto a las mismas evaluaciones que los experimentales. Considerando los estudios previos, nos proponemos mejorar las tasas de supervivencia en pacientes menores de 70 años con LBDCG ¿de novo¿ y criterios de mal pronóstico mediante un esquema infusional innovador de inmunoquimioterapia (IQT) a dosis densas: DA-EDOCH14-R. Podemos destacar que el esquema, DA-EDOCH14-R, ha cumplido los objetivos primarios, con una mejora del 15-20% en las tasas de RC, SLP y SG a los 5 años en comparación con los resultados obtenidos por el grupo histórico de control tratado con DA-EPOCH21-R. El único factor pronóstico adverso en los pacientes tratados con el esquema DA-EDOCH14-R es no mantener una intensidad relativa de dosis >85%. Los pacientes capaces de recibir una intensidad relativa de dosis >85% consiguen una SLP y una SG a los 5 años alrededor del 96%. Nuestros datos sugieren que DA-EDOCH14-R es capaz de vencer los factores pronósticos adversos observados con el resto de esquemas, como las alteraciones de C-MYC, doble expresión BCL2/C-MYC, alteraciones en P53 y el origen celular (CGB vs no-CGB). El esquema terapéutico DA.-EDOCH14-R se asocia con una tasa nula de recaída del SNC, Por lo tanto, los pacientes tratados con este esquema no requieren neuroprofilaxis.