Encondroma versus condrosarcoma de bajo grado en huesos largos del esqueleto apendicular: criterios clínico-radiológicos

Resumen

Formulamos la siguiente hipótesis: ¿No hay ninguna característica clínica o radiológica que permita distinguir de manera clara entre el encondroma solitario y el condrosarcoma centromedular de bajo grado en huesos largos del esqueleto apendicular¿ Los objetivos que ha perseguido este trabajo han sido los siguientes 1. Determinar si las características clínicas y radiológicas (según datos de anamnesis, exploración física, radiografía simple, TC, RM y Gammagrafía con Tc99) pudieran tener alguna validez predictiva como indicadores de benignidad o malignidad, correlacionando los datos recogidos en la historia clínica con los resultados de la biopsia 2. Contrastar los resultados de la biopsia con el juicio diagnóstico inicial basado en la historia clínica y las pruebas radiológicas que el médico hace antes de conocer el resultado de la biopsia. 3. Elaboración de una escala para comprobar si la acumulación de signos clínicos, radiológicos y metabólicos de agresividad también pudiera tener algún valor predictivo y orientar hacia un diagnóstico u otro. 4. Establecer un algoritmo diagnóstico-terapéutico para el tratamiento y para el manejo de estas lesiones, estableciendo unos criterios en dos etapas fundamentales en el manejo de estos tumores: la ampliación del estudio de pruebas de imagen y la decisión de biopsiar o intervenir quirúrgicamente la lesión. 1. Población seleccionada. Criterios de inclusión y de exclusión Hemos realizado un estudio prospectivo en el que se han incluido 182 pacientes procedentes de cuatro centros que presentaban una lesión cartilaginosa de baja agresividad sugestiva de E o CBG según los datos clínicos y radiológicos recogidos en sus historias. Conforme los pacientes acudían a la consulta se les tomaban los datos y en las sucesivas visitas se completaba la base de datos con los informes de las pruebas radiológicas o de medicina nuclear. Una vez terminado el estudio de imagen, el especialista en oncología musculoesquelética emitía un juicio clínico-radiológico (JCR) sobre la lesión. Estos JCR fueron contrastados con el diagnóstico anatomopatológico de E o CBG. Se excluyeron los pacientes menores de 18 años, pacientes con encondromatosis (incluyendo enfermedad de Ollier o síndrome de Mafucci) u osteocondromatosis, condrosarcomas secundarios sobre osteocondromas previos, lesiones cartilaginosas localizadas en las manos, pies o en el esqueleto axial, condrosarcomas de grado superior a I según la clasificación de Evans o recidivas de lesiones operadas. 2. Datos recogidos En cada paciente se rellenó una plantilla de datos (Anexo A) que incluía sus datos personales, datos de exploración física, síntomas y evolución de los mismos con especial énfasis en el dolor y sus características: existencia de dolor a la palpación o si el dolor era de tipo inflamatorio o mecánico. Para la edad, se dividió al grupo en mayores de 35 años ó 35 y menores. La localización de la lesión se registró teniendo en cuenta el lado, hueso y zona del hueso. En cuanto a las imágenes radiológicas, en la radiología simple se valoró el tamaño de la lesión y la localización, el grado de calcificación y si había cambios en el mismo a lo largo del tiempo. En el TC, el grado de calcificación y si había cambios en el mismo a lo largo del tiempo así como el grado de afectación de la cortical (un tercio del espesor, dos tercios del espesor o el espesor completo), en caso de que la hubiera y la presencia o no de masa de partes blandas (MPB). En la RM se valoró también la resorción cortical y la presencia de MPB. Dada la escasez de casos en las categorías de afectación de dos tercios de la cortical y afectación de espesor completo se decidió agrupar a todos los pacientes en dos categorías: con afectación cortical y sin afectación cortical, tanto en RM como en TC. En cuanto a la Gammagrafía con Tc99, se tuvo en cuenta la presencia o no de captación, y si ésta era mayor, igual o menor que la captación fisiológica de las crestas ilíacas; en concreto, la espina iliaca antero-superior (EIAS). Para todo ello, nos basamos en las descripciones realizadas en los informes de los radiólogos y especialistas en medicina nuclear y contamos con la opinión directa de los radiólogos con los que se revisaron los casos más dudosos. En cada paciente, se emitió un juicio clínico-radiológico de E o CBG basado en todos estos datos por parte de los miembros de la unidad de Oncología musculoesquelética del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital La Paz. Con ese juicio diagnóstico, se tomó la decisión de biopsiar al paciente o realizar un seguimiento clínico-radiológico de la lesión. Por último se incluyó el tipo y resultado de la biopsia, en el caso de que se hubiera realizado, según los informes de los patólogos de cada centro, el cual confirmaba o no el juicio previo formulado por el cirujano sobre el diagnóstico de la lesión. En el caso de los pacientes que tuviesen sospecha de encondroma y que no hubiesen presentado ningún tipo de cambio ni clínico ni radiológico en el seguimiento a lo largo de 3 años, se asimilaron a diagnóstico anatomopatológico de Encondroma. 3. Escala de agresividad Como parte de la evaluación de cada paciente se hizo un recuento de las características clínicas, radiológicas y metabólicas de la lesión estudiada (Anexo B), dando una puntuación en cada apartado (un punto por cada característica presente) y una puntuación final. Se calculó si existía alguna correlación entre el nivel de puntuación final y por apartados con el diagnóstico final en la biopsia, es decir, si el hecho de acumular más características de tipo clínico, radiológico o metabólico o la suma de todas tenía relación con el resultado final de la biopsia. 4. Análisis y metodología estadística Para el análisis estadístico se contó con la ayuda del servicio de Estadística de uno de los centros (Instituto de Investigación del Hospital Universitario La Paz).Todas las pruebas estadísticas se consideraron bilaterales y como valores significativos, aquellos P inferiores 0.05. Los datos se analizaron con el programa estadístico SAS 9.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). La descripción de los datos cuantitativos se realizó mediante media±desviación típica, mediana, mínimo y máximo. Los datos cualitativos se describieron a partir de las frecuencias absolutas y porcentajes. Para valorar el acierto entre el juicio del traumatólogo y el patrón estándar, anatomía patológica, se realizó un estudio de las pruebas diagnósticas. Calculamos la sensibilidad y especificidad de la muestra. Para identificar características clínicas o radiológicas asociadas al resultado de la biopsia se calculó el estadístico exacto de Fisher o la chi-cuadrado. Para analizar la posible asociación entre la puntuación total en la escala de agresividad (AT: Agresividad Total) y el diagnóstico final se empleo un modelo estadístico que calculaba el aumento de riesgo de tener CBG por cada punto más de AT que presentaba el paciente y a partir de cuántos puntos de AT había más riesgo de padecer CBG que E. Para analizar la posible asociación entre las diversas características analizadas, incluyendo características clínicas, radiológicas y puntuaciones en los tres apartados de la escala de agresividad, y el resultado de la anatomía patológica se realizaron dos modelos de regresión logística con fin predictivo. Un primer modelo de regresión logística a partir de las agresividades clínica, radiológica y metabólica (no la agresividad total) con nexo la función logit para resaltar la capacidad predictiva de las puntuaciones en estas agresividades por separado. Se pretende por un lado explicar si existe una relación de tener condrosarcoma con estas tres agresividades y cuantificarla. Una forma de dar respuesta a este punto es a través de la odds ratio (OR). Se pretende por otro lado medir la calidad predictiva: Para ello nos apoyamos en el área bajo la curva ROC. Es un valor que nos indica cuanto de bueno, o malo, es un modelo cuando tiene que predecir un suceso (en este caso, que la lesión estudiada sea un CBG). La curva ROC es una gráfica que evalúa la calidad de las previsiones que retorna el modelo (en nuestro caso, las previsiones de tener CBG). Imaginemos que para decidir si una persona tiene un tipo de tumor se lanzara una moneda y que cuando saliera cara lo asociara a condrosarcoma y cruz a encondroma. Tener malas previsiones o mala capacidad de previsión, significa que lo que prevé el modelo equivale a lanzar una moneda, es decir, tenemos 0.5 de probabilidad de salir cara (o cruz). Por tanto una curva ROC de 0.5 es lo mismo que haber lanzado una moneda y que salga cara, es decir, un modelo predictivo malo. El valor de la curva ROC por tanto estará comprendido desde 0.5 hasta 1. 0.5 significa que las predicciones son aleatorias, 1 es la máxima capacidad de previsión. Tener 1 sería como afirmar que se posee la verdad absoluta por lo que ningún modelo en un estudio de estas características tendría un valor de la curva ROC de 1. Un segundo modelo de regresión logística sería a partir de aquellas variables que dieron mayor significación estadística en la primera parte del análisis con nexo la función cloglog. Para evaluar la capacidad predictiva del modelo, también se calculó el área bajo la curva ROC. Los modelos devolvieron para cada sujeto de la muestra probabilidades asociadas a tener CBG. El siguiente paso que se realizó, fue caracterizar a los sujetos según las previsiones que devolvía cada modelo, sujetos susceptibles de padecer tumores ¿condrosarcoma de bajo grado¿ y sujetos susceptibles de padecer tumores ¿encondroma¿. Para ello, se consideran puntos de corte óptimos, se dieron un par de puntos para cada escenario (modelo) y posteriormente se realizó un estudio de sensibilidad y especificidad con los intervalos al 95% de confianza. Para seleccionar de cada modelo un corte de los dos posibles, se consideró que lo primordial era maximizar la sensibilidad sin perder especificidad (que el error en clasificar a las personas susceptibles de tener un condrosarcoma fuera el menor posible). Se eligieron los puntos de corte con mayor sensibilidad. Se caracterizó a la población en sujetos susceptibles de padecer CBG, si la probabilidad asociada al sujeto es mayor o igual a la del corte correspondiente y sujetos susceptibles de padecer E si la probabilidad asociada al sujeto es menor a la del corte. Como se obtenían dos cortes (uno por modelo), la población estaría clasificada dos veces. Se estudió el hecho de haber clasificado a las personas a partir de esos cortes hace que guarden rasgos comunes para poder agruparlas (se hizo el estudio para cada clasificación). Como no había pacientes en todas las situaciones posibles o no los suficientes para poder ser comparados, el análisis para contrastar grupos de personas no fue discriminatorio en varias situaciones por lo tanto, sólo se tuvo en cuenta aquéllas situaciones que pudieran ser relevantes. Es decir, para el caso del corte asociado al primer modelo (el de las agresividades) serían necesarios un mínimo de pacientes en la muestra en cada una de las posibles combinaciones de agresividades con encondroma y condrosarcoma para poder afirmar que tener más puntuación en cada tipo de agresividad supone más riesgo de que la lesión estudiada sea un CBG. 5. Documentación del trabajo A la hora de documentar y revisar la literatura existente respecto a estos dos tumores cartilaginosos se utilizaron los motores de búsqueda de las bases de datos de PubMed y Ovid introduciendo como palabras clave ¿enchondroma versus low grade chondrosarcoma¿, ¿chondral tumors diagnosis¿, descartando los artículos que tuvieran más de 20 años de antigüedad salvo si se trataba de artículos considerados como clásicos.