Asimetría de los tejidos blandos y de los tejidos durospercepción vs realidad

Resumen

Las tendencias en la literaturaortodóncica indican un cambio gradual del paradigmo de Angle –enfocado principalmente en el concepto de la oclusión estática y la relación anteroposterior -a uno que destaca la importancia de los tejidos blandos y la estética facial. Con el interés desplazandose hacia la estética facial, la simetría facial frontal se está convirtiendo en un factor cada vez más importante en el diagnostico ortodóncico. En cuanto a la área de la percepción de asimetríafacial ,Meyer-Marcotty y cols determinaron que la asimetria facial se suele percibir más cuando se localiza al nivel del centro de la cara.Mertens y cols determino que el patrón de visualización de la cara humana describe un triángulo donde la mirada se centra al nivel de los ojos y de la nariz, mientras que el patrón de visualización de un objeto inanimado se centra al nivel periférico.Estos resultados sugieren que el centro facial juega un papel significativo en la percepción de la estética y simetríafacial y que las asimetrías del tercio medio facial se suelen percibir con mayor facilidad que las asimetrías periféricas. Igualmente, la literatura indica que la parte derecha de la cara suele ser más saliente que la izquierda. La trascendencia de esta observación radica en el hecho de que la parte derecha de la cara es más vulnerable a la percepción de las asimetrías faciales. La evidencia científica proviene de la investigación sobre las diferencias hemisféricas en el procesamiento cognitivo de la cara. Teniendo en cuenta que la parte derecha de la cara está en el campo visual izquierdo del observador se evidenció que hay una contribución dominante del hemisferio cerebral derecho. Los estudios epidemiológicos han encontrado que hay una prevalencia importante de las asimetrías faciales. Sin embargo, cuando en el diagnostico de las asimetrías se añade una examinación radiológica, la prevalencia de las asimetrías faciales aumenta un 50%, lo que sugiere que más de la mitad de los pacientes ortodoncicos presentan una forma de asimetría facial. SegúnProfitt y Severt el tercio inferior es la zona más frecuentemente afectada por las asimetrías faciales debido al hecho de que la mandíbula es un hueso móvil que crece durante un periodo mas largo de tiempo que el maxilar y que el maxilar es un hueso unido de manera más rígida a la sincondrosis de la base craneal. La etiologia de las asimetrías se puede grupar en 3 categorias: congenitales (de origen prenatal) adquiridas (de origen lesional) y de desarrollo, que tienen etiología desconocida. Las de etiología de desarrollo no se suelen encontrar a un edad temprano, sino que aparecen gradualmente durante al desarrollo craneofacial. Se enumeran como causas de este tipo de etiología: la masticación y presión unilateral, hábitos o mordidas cruzadas unilaterales. Sin embargo, las hipótesis siguen siendo controvertidos y debido a la falta de estudios longitudinales controlados, no pueden ser validados científicamente . En cuanto a la clasificación de las asimetrías craneofaciales, Bishara y cols evaluaron las estructuras implicadas y estableció que las asimetrías podrían ser clasificados como dental, óseo, muscular o funcional.Con énfasis en los cambios mandibulares ,Obwegeser y Makek sugirieron que las asimetrías se pueden clasificar como el alargamiento hemimandibular o hiperplasia hemimandibular . Por lo tanto, en el momento del diagnóstico es importante hacer una evaluación del de las estructuras implicadas .La asimetría de origen dental por sí sola no suele conducir a la falta de armonía facial, pero ocasionalmente puede determinar asimetría de los labios y de la estética de la sonrisa. En estos casos, la asimetría se puede deber a una perdida prematura de los dientes deciduos, a ausencias dentales congenitales, dientes supernumerarios o dientes impactados. Por otro lado, las asimetrías esqueléticas podrían implicar un solo hueso basal; sin embargo, por lo general afecta a las estructuras antagonistas, debido al hecho de que cada vez que se ve afectado un lado, el lado opuesto es de alguna manera influido, lo que conduce a una compensación. En este contexto, la mandíbula es la estructura más a menudo asociada con las asimetrías craneofaciales.En general, las asimetrías esqueléticas son percibidas si la desviación es mayor de 4 mm. Cada vez que el grado de asimetría es menor, la condición tiende a ser considerada suave o imperceptible. Sin embargo, la percepción de las asimetrías también dependerá de las características individuales, como el espesor de los tejidos blandos. Por esta razón, otros autores consideran una cara asimétrica la que tiene desviaciones iguales o mayores a los 2 mm. HIPOTESIS DEL TRABAJO: Teniendo en cuenta la importancia clínica de las asimetrías faciales en ortodoncia y ortognática cirugía, así como un diagnóstico correcto en la evaluación de los tejidos blandos y duros, proponemos que:" Hay diferencias entre la asimetría de tejidos blandos y duros y que existen diferencias en la percepción de la asimetría de los diferentes componentes faciales. " OBJETIVOS Los objetivos se pueden dividir en 2 categorías distintas: La primera parte del estudio analiza la percepción de la asimetría facial. Se estudia el grado de asimetría facial requerida para desencadenar una percepción consciente de la asimetría. Se estudia si existen diferencias entre las distintas estructuras faciales en la percepción de la asimetría facial y si percibimos más las asimetrías de la parte izquierda o derecha de la cara. También, la segunda parte del estudio compara si hay algunas diferencias entre las asimetrías de tejidos blandos y duros. MATERIAL Y METODO Se realizo una revisión de la literatura usando los siguientes términos MESH: “ Facialasymmetry” AND (“ perception” OR “softtissue” OR “hardtissue” OR “skeletal”. Para la primera parte del estudio, con el fin de estudiar la percepción de asimetría facial se seleccionó un sujeto varón con una morfología craneofacial armónica y equilibrada que ha completado el crecimiento esquelético. Con el fin de analizar las diferencias entre los tejidos blandos y duros se seleccionaron pacientes con unaedad media de más de 18 años de edad , que no tenían en su antecedentes médicos cirugías que implicaban el maxilar o la mandíbula . Se seleccionaron fotografías y radiografías frontales calibradas pretratamiento con calidad suficiente. Se seleccionaron pacientes que fueron diagnosticados con asimetríaesquelética mayor de 2mm. Se siguieron los criterios previamente definidos por los autores como Lee o Meyer - Mercotty. En cuanto al tamaño muestral: para el grupo de la percepción de la asimetría facial las fotos fueron evaluadas por 140 estudiantes de la Facultad de Odontología de Sevilla , mientras que para analizar las diferencias entreel tejido duro y blando se usaron 50 fotos calibradas y 50 radiografías frontales calibradas. En lo que se refiere al diseño del estudio, con el fin de estudiar la percepción asimetría las imágenes originales fueron alteradas digitalmente en el tercio superior, medio e inferior de la cara en el lado derecho e izquierdo usando Photophop. Las estructuras modificadas fueron: los ojos, la nariz, las comisuras bucales, el mentón y la rama mandibular. Cada estructura fue alterada digitalmente de 2 a 6 mm. Las fotos fueron evaluadas por un grupo de 140 estudiantes de la Facultad de Odontología de Sevilla. El grupo de observadores no fue informado sobre la naturaleza del estudio y el grado de los cambios faciales. El método de evaluación se realizó mediante un cuestionario, pidiendo a los participantes que evaluén cada foto, presentada en orden aleatorio. Las imágenes se proyectaron durante 10 segundos, en orden aleatorio, con una diapositiva negra entre ellos, de manera que los participantes no podían comparar las imágenes ni recordar las modificaciones realizadas en las fotos. En el análisis de los tejidos blandos versus los tejidos blandos las fotografías se tomaron con una cámara digital con una distancia de 1,5 m entre el paciente y el enfoque. Los pacientes estaban sentados con el plano de Frankfort paralelo al suelo, mirando directamente en la cámara. Los pacientes estaban en posición de descanso oclusal. La iluminación fue diseñada para evitar las sombras, sobre todo alrededor del contorno mandibular. Para las radiografías frontales los pacientes estaban en relación céntrica, con un ratio de calibración de 1: 1. Para la evaluación fotográfica y radiológica se usaron los mismos puntos de referencia y el mismo plano mediosagital. Se calculó la asimetría horizontal y vertical entre los puntos bilaterales en relación con las líneas de referencia basadonos en el modelo Baudoin en el cálculo de asimetría, que utiliza un sistema de coordenadas (con el eje x siendo la línea bipupilar y el eje y siendo la línea mediosagital . De esta manera, se cuantifican las asimetrías verticales así como horizontales. RESULTADOS En el grupo de la percepción de las asimetrías faciales el testo T de Student no mostro ninguna diferencia entre hombres y mujeres. Las imagines que recibieron la puntuación más negativa fueron las asimetrías de los ojos y de la nariz mayores de 4mm en las modificaciones del lado izquierdo y derecho de la cara. Las modificaciones del tercio inferior que recibieron las punctuaciones más negativas fueron las asimetrías de las comisuras mayores de 4mm y las asimetrias del mentón mayores de 6mm. Además, se encontró un sesgo en cuanto al lado izquierdo y derecho de la cara. El estudio determinó que las asimetrías de la parte derecha de la cara se suelen percibirmás que las asimetrías de la parte izquierda. La comparación entrelos tejidos durosy blandos encontró diferencias entre las fotos y las radiografías frontales. La asimetría horizontalvertical del ojo, de la nariz y del mentón y el ángulo de la rama tenían mayores valores en las radiografías frontales que en las fotos. A pesar de que a nivel del esqueleto tenemos asimetría, la asimetría esquelética se expresa menos al nivel de los tejidos blandos. Por otra parte, se encontró que la asimetría del ángulo cigomático es mayor al nivel de los tejidos blandos. DISCUSION En cuanto a la evaluación de la percepción de la asimetría facial no existe un estándar áureo que se puede realizar sin compromiso, si manipulamos digitalmente una imagen. La literatura describe otros métodos de evaluar la asimetría facial usando imágenes 3D o 2D representando personas con asimetría. Se puede argumentar que estos estudios utilizan un método menos realista de la evaluación de la asimetría dado el hecho de que se utilizó una escala de grises, y que hay alteraciones en la textura y las proporciones en comparación con los métodos utilizados en nuestro estudio. Con el fin de editar las imágenes, el presente estudio empleo un método que aunque tiene sus limitaciones, se ha cambiado una sola estructura facial en cada foto y de esta manera no resulto en una pérdida de la expresión facial. Debido a su aplicabilidad clínica y estadística, se utilizó una escala de calificación visual. Aunque una escala visual es un método simple y rápido no es sin limitaciones. Sabemos que los extremos de la escala tienden a ser usado en exceso.En nuestro estudio los observadores no fueron informados sobre la naturaleza del estudio, no sobre las modificaciones faciales hechas. Igualmente, las imágenes se proyectaron en orden aleatorio, con una diapositiva negra entre ellos para que los participantes no puedan comparar las imágenes. El estudio encontró que la percepción de la asimetría facial, sobre todo en el centro de la cara, al nivel de los ojos y de la nariz juega un papel importante en la percepción las asimetrías faciales. Asimismo, el umbral en la percepción de las asimetrías de los ojos y de la nariz fue de 4mm. En cuanto al tercio inferior las asimetrías mayores de 4mm al nivel de las comisuras orales y mayores de 6mm al nivel del mentón fueron consideradas las imágenes que recibieron la puntuación mas negativa. Los resultados confirman los resultados de los estudios de Meyer-Mercotty 2011 y e Masouka de 2002. Este presente estudio también ha estudiado una posible percepción diferencial entre asimetrías situadas en la parte izquierda y derecha de la cara. Se encontró que asimetrías mayores situadas en el centro de la cara se perciben de forma independiente de la región modificada, mientras que las asimetrías de menos grado se perciben más cuando se encuentran a un lado derecho de la cara. A partir de este resultado, se concluye que el lado derecho de la cara es más vulnerable en la percepción de las asimetrías faciales. En cuanto a los materiales y métodos de la segunda parte del estudio reconocemos que una solución de hoy en día para el problema del diagnóstico de las asimetrías sería una tomografía computarizada, una opción prioritaria para futuros estudios. Debido a la naturaleza retrospectiva de nuestro estudio, el uso de radiográficas frontales convencionales era inevitable. Sin embargo, más examinaciones radiológicos no siempre son factibles por razones éticas y por la resistencia de los pacientes. Otros estudios sugieren que la asimetría de los tejidos blandos suele ser menos grave que la simetría esquelética, lo que demuestra que los tejidos blandos disminuyenla gravedad de la asimetría esquelética y la compensan. Los resultados de nuestro estudio lo confirman. Nuestro estudio encontró que en pacientes asimétricos por lo general hay una asimetría horizontal de los ojos y de la nariz en la que el componente esquelético es mayor que el componente de los tejidos blandos. Este resultado debe ser considerado cuidadosamente, dado el hecho de que los puntos de referencia tenidos en cuenta no son tan fiables como los ubicados en la mandíbula. McCance et al y Wermker et cols informaron que los tejidos blandos siguien los movimientos del esqueleto en la región del mentón en la misma dirección y distancia después de la cirugía ortognática. Se encontró que las asimetrías esqueléticas del mentón (en el plano vertical y horizontal ) son menos pronunciadas al nivel de los tejidos blandos . Podemos explicar esto dado el hecho de que los tejidos duros están cubiertos con una capa fina de tejido blando al nivel del mentón. Por otra parte, se encontró que la asimetría del ángulo cigomático es mayor al nivel del tejido blando. Una posible explicación es que el músculo masetero puede compensar por la asimetría esquelética, dado que en las regiones con capas más gruesas aumenta el potencial de compensación. CONCLUSION El tercio medio la cara facial juega un papel importante en la percepción asimetría. Las asimetrías mayores situadas en el centro de la cara se perciben de forma independiente de la región modificada, mientras quelas asimetrías más pequeñas se perciben más cuando se encuentran en el lado derecho de la cara. Para crear un plan ideal de tratamiento en pacientes asimétricos, hay que consideras siempre los tejidos blandos, dado que compensan las asimetrías esqueléticas.