Utilidad pronóstica de la ecografía a pie de cama previa al alta en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y fracción de eyección preservada

Resumo

Introducción La insuficiencia cardíaca es uno de los principales problemas de salud que afectan a los países industrializados, tanto en términos de morbimortalidad, como en términos económicos. En los últimos años las hospitalizaciones y rehospitalizaciones debidas a insuficiencia cardíaca se han incrementado de forma progresiva, así como el gasto asociado a las mismas. Teniendo en cuenta las proyecciones de población para los próximos años, es esperable que la magnitud del problema crezca, o cuanto menos, no disminuya. Es por ello importante disponer de herramientas que ayuden a diagnosticar, tratar y seguir a los pacientes afectos de esta dolencia. La insuficiencia cardíaca consiste, en pocas palabras, en la incapacidad del corazón para propulsar la sangre anterógradamente debido a una reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) o para hacerlo sin aumentar las presiones de llenado (insuficiencia cardíaca con FEVI preservada). Independientemente del punto de partida, los pacientes con insuficiencia cardíaca experimentarán síntomas derivados del aumento retrógrado de presión sobre el lecho venoso y capilar, que, en conjunto, denominamos “congestión”. Son muchos los profesionales que han investigado el potencial de la ecografía pulmonar, largo tiempo olvidada por creerse ineficaz, tanto para el diagnóstico, como para el seguimiento y el tratamiento. El examen ecográfico pulmonar se basa, resumidamente, en determinar la presencia o ausencia de diferentes artefactos, siendo el de mayor interés en el campo de la insuficiencia cardíaca, las conocidas como “líneas B”. Las líneas B no corresponden a ninguna estructura anatómica, sino que constituyen un arterfacto derivado de la ocupación del espacio intersticial, en el caso de la insuficiencia cardíaca, por líquido. Aquellos pacientes con mayor congestión pulmonar exhibirán un mayor número de las mismas. La investigación hasta el momento actual ha mostrado que el examen ecográfico es superior al clínico y radiográfico en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes. No obstante, la mayoría de los estudios se han llevado a cabo en grupos mixtos de pacientes con FEVI reducida y preservada, encontrándose estos últimos minoritariamente representados. Si bien algunos análisis secundarios sugieren que la FEVI no influye en el desempeño de la ecografía pulmonar, no ha habido hasta el momento presente investigación específica al respecto. La hipótesis de esta tesis es que la ecografía pulmonar a pie de cama en el momento del alta tras un ingreso por descompensación de insuficiencia cardíaca con FEVI preservada identifica correctamente a los pacientes con peor pronóstico. Material y métodos Estudio de cohortes prospectivo con reclutamiento secuencial oportunista de pacientes ingresados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Fuenlabrada entre junio de 2017 y junio de 2018 por descompensación de insuficiencia cardíaca con FEVI preservada. En el momento del alta los pacientes son sometidos a la realización de una ecografía pulmonar para determinar el número de líneas B presentes. Otros datos demográficos, antropométricos y clínicos se obtienen a través de la historia clínica del paciente. Se constituyen dos grupos de evaluación: uno constituido por pacientes con menos de quince líneas B (grupo no expuesto) y otro por aquellos con quince o más líneas B en el momento del alta (grupo expuesto). Los pacientes son seguidos durante un período de tres meses tras el alta hospitalaria. Mediante la revisión del gestor de historias clínicas digital del centro, el sistema integrado de informes de alta de la Comunidad de Madrid y la historia clínica digital de Atención Primaria se busca la ocurrencia de un reingreso por insuficiencia cardíaca o la muerte por este motivo y se realizan comparaciones entre ambos grupos. Secundariamente se evalúa la relación que guarda el número de líneas B con los niveles de péptidos natriuréticos, natremia, tasa de filtrado glomerular y hallazgos clínicos. Se pre-especificaron como potenciales variables para ajuste multivariable: sexo, clase funcional de la NYHA, índice de Barthel, índice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad y comorbilidad respiratoria (que agrupa pacientes con EPOC y/o asma y/o SAHS). Resultados Se incluyeron en el estudio 103 pacientes (37% hombres), con una edad media de 82 años (desviación estándar 9 años). Los pacientes expresaron con frecuencia un índice de dependencia moderado (índice de Barthel medio 76,5, desviación estándar 23,9) y un alto grado de comorbilidad (índice de Charlson corregido por edad medio 6,8, desviación estándar 1,8). La mayoría de los pacientes no presentaban síntomas de forma basal o sólo los experimentaban con el esfuerzo (clase funcional NYHA I y II en el 65% de los casos). La presencia de comorbilidad respiratoria no fue frecuente: EPOC en el 21% de casos, asma en el 9,7% y SAHS en 16,5%. La causa presumible más frecuente fue la hipertensión arterial (presente en el 88,4% de los casos), mientras que, por el contrario, la cardiopatía isquémica fue muy poco frecuentemente encontrada (22% de los casos). El grupo no expuesto quedó constituido por 74 pacientes y el expuesto por 29. En el momento del alta los pacientes del grupo no expuesto presentaban una mediana de 5,5 líneas B (p25-p75 2-10) y los del grupo expuesto 19 (16-23). La presencia de derrame pleural fue más frecuente el el grupo expuesto (34,5% vs 14,9%), por lo que se decidió evaluar esta variable también como potencial factor de modificación del efecto y/o confusión. En total se produjeron 27 reingresos: 15 en el grupo no expuesto (20,3%) y 12 en el grupo expuesto (41,4%). El tiempo medio de seguimiento global fue 74,2 días (DE 27,6). Mediante análisis univariado por el método de Kaplan-Meier se observó que estas diferencias fueron estadísticamente significativas (Log-Rank=5,42; p=0,02). El análisis mediante un modelo univariado de riesgos proporcionales de Cox mostró diferencias significativas, con un incremento del riesgo para el grupo expuesto de más del doble (HR 2,39, IC 95% 1,12 a 5,21; p=0,024). Tras el análisis estratificado se concluyó que la clase funcional y el índice de Barthel debían ser incluidos en el modelo multivariable, que así estimado arrojó diferencias estadísticamente significativas: HR 2,46 (IC 95% 1,11 a 5,46; p=0,03). Con este modelo es posible estimar una tasa instantánea de riesgo para cada paciente. Un punto de corte establecido en 0,25 permite discriminar a los pacientes según su riesgo con una sensibilidad de 69,2% y especificidad de 74,3%, valor predictivo positivo de 48,6% y valor predictivo negativo de 87,3%. En el global de la muestra se produjeron durante el período de seguimiento seis fallecimientos (5,83% global); cuatro de ellos en el grupo expuesto (5,40%) y dos en el no expuesto (6,89%). Las diferencias no fueron estadísticamente significativas según el método de Kaplan-Meier (Log-Rank 0,08; p=0,776). El análisis univariado con el método de Cox arrojó una HR de 1,29 (IC 95% 0,23 a 6,98; p=0,777). La correlación entre el número de líneas B y los péptidos natriuréticos fue baja (Rho Spearman 0,1161, p=0,4936). La correlación encontrada con la natremia también fue pobre (Rho Spearman 0,028, p=0,7789), así como con la tasa de filtrado glomerular (0,0146, p=0,8842) y los hallazgos clínicos (Ji cuadrado 0,7648; p=0,382). Discusión Los resultados del presente estudio sugieren que la ecografía pulmonar previa al alta en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada y FEVI preservada identifica correctamente a aquellos pacientes con mayor riesgo de reingreso. Los pacientes con 15 líneas B o más tienen un riesgo dos veces y media superior a los pacientes menos congestivos de reingresar en los tres meses siguientes al alta. Estos resultados son coherentes con lo descrito previamente en la literatura. En cuanto a mortalidad, el presente estudio no encuentra asociación entre un mayor número de líneas B y mayor mortalidad por insuficiencia cardíaca en los tres meses siguientes al alta. Las estimaciones se ven afectadas por el escaso número de fallecimientos, que restan potencia a los análisis. Estos resultados contrastan con lo descrito en la literatura, en la que sí se encuentra dicha asociación. Dicha discrepancia puede ser explicada por la baja potencia estadística y distintos métodos de análisis. Concordantemente con lo descrito en estudios anteriores, en éste tampoco se ha encontradao una asociación fuerte entre el número de líneas B al alta y los niveles plasmáticos de péptidos natriuréticos, natremia, tasa de filtrado glomerular o hallazgos clínicos.