Eficiencia de los tests de laboratorio en una unidad de hospitalización de psiquiatría

Resumen

RESUMEN Resumen Introducción: Los pacientes que padecen trastornos psiquiátricos habitualmente tienen mayor afectación de trastornos somáticos que la población general, especialmente de factores de riesgo cardiovascular, síndrome metabólico, abuso de sustancias y otras patologías. Consecuentemente, en los pacientes con trastorno mental grave se ha descrito un aumento de mortalidad precoz respecto a la población general fundamentalmente a expensas de causas naturales. Varios factores pueden explicar una mayor prevalencia de enfermedad física en estos pacientes: factores que dependen del propio paciente (tanto por la propia psicopatología como por la mayor prevalencia de factores de riesgo), efectos secundarios de los fármacos, y factores que dependen de los especialistas y las dificultades de acceso del paciente psiquiatrico al sistema de salud, que está reducido y es de peor calidad que el del resto de la población. Todos estos datos van a condicionar un alto coste, un gran impacto de recursos sanitarios y una importante repercusión en salud tanto individual como pública, manteniendo y potenciando el estigma subyacente del paciente psiquiátrico. Esta situación va a generar dos vertientes: por un lado los críticos de las pruebas obligatorias que generan un malgasto económico y del tiempo; y por otro lado los autores que piensan que los pacientes psiquiátricos representan una población vulnerable que además presenta importantes dificultades y limitaciones en la anamnesis. Sin embargo, hasta la fecha no hay una guía unánimemente aceptada de screening de pruebas de laboratorio de rutina para pacientes psiquiátricos ingresados en unidades de hospitalización de agudos. Parece por lo tanto, estar pendiente por determinar la definición de la batería de pruebas eficientes en los pacientes hospitalizados, teniendo en cuenta la importancia del coste- beneficio de dichos análisis, la medicina basada en pruebas y la práctica clínica basada en pruebas. La evaluación de la efectividad (relación entre los resultados obtenidos y los recursos utilizados) de las pruebas de laboratorio puede ayudar a definir perfiles específicos que maximicen la rentabilidad de las mismas. Esto sería fundamental para establecer perfiles de pruebas y perfiles de pacientes en vez de un screening general. Hemos tratado de contribuir a responder a esta pregunta realizando de una serie de pruebas de laboratorio al inicio del ingreso en nuestra unidad de hospitalización psiquiátrica y analizar la efectividad de las mismas. Objetivos e hipótesis: El objetivo principal de este estudio es estimar la prevalencia de resultados anómalos en las pruebas de laboratorio que se realizan de forma rutinaria entre los pacientes recientemente hospitalizados en unidades de psiquiatría. El segundo objetivo es estimar la efectividad de esas pruebas. Las hipótesis fueron: 1. Las pruebas que con mayor frecuencia aparecen fuera de rango son hemograma, perfil de lípidos y serologías infecciosas. 2. El factor sociodemográfico más asociado a pruebas fuera de rango es la edad avanzada. 3. Para cada diagnóstico hay un perfil de pruebas de laboratorio con resultados fuera de rango de los valores normales. 4. La prevalencia de resultados fuera de rango en las pruebas de laboratorio sirve de índice de la efectividad de estas pruebas. 5. En base a la eficiencia de la pruebas de laboratorio es posible establecer una guía de procedimientos diagnósticos individualizados por diagnósticos psiquiátricos en el momento del ingreso de los pacientes en unidades de hospitalización psiquiátrica. Material y métodos: Se analizaron las pruebas de laboratorio realizadas sobre una muestra de admisiones consecutivas a la unidad de hospitalización psiquiátrica de un hospital general de Madrid (España). El diseño del estudio es retrospectivo, mediante la revisión de los diagnósticos y los resultados de las pruebas rutinarias de laboratorio realizadas. Todos los sujetos tenían 18 años de edad o más. El período de estudio osciló entre el 20 de enero de 2006 al 31 de enero de 2009. El comité ético de investigación clínica de la Fundación Jimenénez Diaz aprobó el estudio. Se utilizó un análisis común de pruebas de laboratorio para todos los pacientes, incluyendo el hemograma completo, orina, glucosa, bilirrubina, ácido úrico, proteínas totales, calcio, nitrógeno ureico en sangre (BUN), velocidad de sedimentación globular (VSG), enzimas hepáticas, perfil lipídico, y hormonas tiroideas. Las pruebas de diagnóstico para las enfermedades infecciosas se llevaron a cabo en el primer ingreso en la unidad. Los resultados son presentados en dólares internacionales (I$) del 2000 para favorecer su generalización. Los costes en moneda local (euro) son convertidos a dólares internacionales usando los ratios de cambio de la paridad en el poder de compra desarrollados por la Organización Mundial de la Salud. La prevalencia de valores anormales para cada prueba de laboratorio se calculó basándose en el rango normal de valores aceptados en el hospital donde se realizaron las pruebas de laboratorio. Se utilizan dos medidas de coste-efectividad para cada prueba: el número de pacientes que es necesario estudiar para encontrar una alteración analítica (NNSAR= 1/prevalencia de resultados anómalos en la población estudiada) y el coste directo necesario para encontrar una alteración analítica (DCSAR= NNSAR x coste directo de cada test) expresado en dólares internacionales. Una evaluación económica de la salud se lleva a cabo en forma de lista CHEERS (Consolidated Standards of Reporting Evaluaciones Económicas en Salud), para promover la más alta calidad de los informes de investigación científica. Resultados: Este estudio evalúa la prevalencia de resultados anormales en 1278 pruebas de laboratorio realizadas a 894 pacientes. Los pacientes con demencia se asocian con alteraciones de análisis de orina con mayor frecuencia que el resto de la muestra (31,6% vs 11,7%, p = 0,02). Los pacientes con trastornos por consumo de sustancia asociaron con mayor frecuencia alteraciones del perfil hepático que el resto de la muestra (46,5% frente a 31,9%, p = 0,001) y el VHC positivo que el resto de la muestra (n = 13, 16% vs n = 34, 7,2% p = 0,01). Ajustando por edad los valores más alterados en comparación con el resto de rangos de edad aparecen en los mayores de 65 años en el perfil hematológico (49%), en el perfil hepático (42%), en el perfil renal (15%). El perfil lipídico está alterado con mayor frecuencia en pacientes en el rango de edad de 35 a 65 años (18%). Ajustando por sexo solo el perfil hepático presenta un resultado estadisticamente significativo, siendo mas frecuente en varones que en mujeres 38% vs 26% (p= 0,001). El hemograma fue la prueba de laboratorio que más frecuentemente presentaba resultados anormales (87.4%) y el NNSAR más bajo (1.1; IC 95%= 1.1-1.2). La prueba de laboratorio que conmenor frecuencia presentaba alteraciones fue el calcio en sangre (1.6 %; NNSAR = 61,5; IC 95%= 40.9-123.4). En las serologías infecciosas los resultados presentan unas cifras considerables: VIH (NNSAR 7, IC 95%= 5.9-8.5), VHC (NNSAR 11.7, IC 95%= 9.2-16.2) y VHB (NNSAR 6.4, IC 95%= 5.3-7.9). Encontrar un resultado anormal de TPHA fue el más caro, siendo necesarios 1144 I$ para detectar un resultado positivo (IC 95%= 831.1-1836.7). Por otro lado, la prueba más coste-efectiva fue el hemograma (DCSAR = 10,8 I$; IC 95%= 10.6-11). El coste total del screening fue de 295,1 I$ por paciente. En el modelo de regresión múltiple los resultados con estadisticamente significativos fueron los siguientes: En el perfil lipídico, los pacientes con una edad entre 35 y 65 años tienen un OR = 2,92 (IC del 95%, 1,70-5,01) respecto de los pacientes de menos de 35 años de tener un perfil alterado. Los pacientes con depresión unipolar (OR = 1,78 IC del 95%, 0,95-3,33) o con ansiedad (OR = 8,33 IC del 95%, 01,03-62,5) tienen mayor riesgos de alteraciones en el perfil lipídico que los pacientes que no padecían estos trastornos. En el perfil hematológico, los pacientes con una edad entre 35 y 65 años tinenen un OR = 1,71 (IC del 95%, 1,24-2,34) y los de edad de más de 65 tienen un OR= 1,82 (IC del 95%, 1,117-2,977) respecto de los pacientes de 35 años de tener un perfil hematológico alterado. Los pacientes varones (OR = 0,73 IC del 95%, 0,55-0,971) tienen menor riesgo de alteraciones en el perfil hematológico que las mujeres. En el perfil hepático, los pacientes con una edad entre 35 y 65 años tienen un OR = 2,02 (IC del 95%, 1,421-2,875) y los de edad de más de 65 tienen un OR= 3,02 (IC del 95%, 1,782-5,144) respecto de los pacientes de menos de 35 años de tener un perfil hepático alterado. Los pacientes varones (OR = 0,51 IC del 95%, 0,376-0,698) tienen menor riesgo de alteraciones en el perfil hepático que las mujeres. Discusión: Confirmando estudios previos, la relación coste-eficacia de las pruebas fue enormemente variable. El hemograma era las alteración más coste-efectiva, pero si no se tienen en cuenta otros resultados, esta prueba puede ser muy inespeífica y tener poca, o ninguna, significación clínica. El calcio rara vez presentaba alteraciones fuera del rango normal, por lo que puede ser necesario un uso específico de esta prueba para maximizar la eficiencia teniendo en cuenta el alto coste. Los costes de encontrar un paciente con resultados anormales son bastante razonable para la mayoría de las pruebas, en comparación con los costes potenciales de no diagnosticar de una enfermedad tratable (como las alteraciones en el perfil tiroideo). Se encontró una prevalencia mucho mayor de enfermedades infecciosas que entre la población general en España. También se encontraron tasas más altas que en otros estudios en pacientes psiquiátricos. Este hallazgo no es generalizable, pero debe advertir a los médicos de una posible subestimación de las tasas de VIH en unidades psiquiátricas. Como era de esperar, los trastornos por uso de sustancias están fuertemente asociados con alteraciones hepáticas y VHC. La asociación podría explicarse por la toxicidad del alcohol y uso de drogas intravenosas. Las demencias estaban asociadas con alteraciones de análisis de orina con mayor frecuencia que el resto de la muestra. Este hallazgo podría explicarse porque las infecciónes de orina es una causa frecuente de trastornos de la conducta y de síndrome confusional agudo en demencias. Los pacientes diagnosticados con trastornos de ansiedad o depresión unipolar tienen mayor riesgo de tener un perfil alterado de lípidos que el resto de pacientes. Nuestro estudio refleja condiciones reales y, en comparación con los estudios anteriores, se compone de una muestra mucho mayor de pacientes y un número más amplio de pruebas de laboratorio. Sin embargo, se deben considerar varias limitaciones. Las características sociodemográficas de la zona de salud de la Fundación Jiménez Díaz, hacen que los resultados no sean generalizables. Lo más importante, las interpretaciones sobre las comorbilidades médicas de estos pacientes no se pueden sacar porque no hay una medida de la desviación de los resultados anormales de laboratorio y la información clínica sobre los pacientes es insuficiente. En resumen, un enfoque individualizado de la evaluación de laboratorio sigue siendo superior a la utilización de una batería de pruebas, pero se necesita más investigación para dilucidar la eficiencia de las pruebas de laboratorio entre los pacientes psiquiátricos, sobre todo teniendo en cuenta sus diagnósticos. Nuestro estudio abre una linea de investigación para introducir un método para calcular el coste-efectividad de las pruebas de laboratorio que podrían ser fácilmente comparables entre diferentes centros y la metodología se puede implementar fácilmente en otros servicios de psiquiatria. Conclusiones: Los test de laboratorio tienen un coste-efectividad muy variable dependiendo de cada prueba. A pesar de que los resultados de este estudio no son generalizables debido a diferencias en la prevalencia de las enfermedades médicas, la metodología es fácilmente implementable en otras unidades de Psiquiatría. Es una prioridad establecer un screening eficiente y aplicar esta metodologia tanto a otras unidades de hospitalización psiquiátrica en el momento del ingreso como a los Programas de Continuidad de Cuidados de pacientes ambulatorios. El objetivo es obtener medidas coste-efectivas de promoción de la salud y preventivas. OVERALL THESIS ABSTRACT Abstract Background: Psychiatric patients usually suffer from organic diseases at a greater rate than the general population, especially from cardiovascular risk factors, metabolic syndrome, history of drug abuse or other pathologies. Accordingly, previous studies have reported increased mortality in patients with severe mental illness compared to the general population, mainly due to natural causes. Several factors may explain this higher prevalence of physical illness among the psychiatric population: patient-related factors (both mental illness as well as higher prevalence of risk factors), side effects of drugs, other specialists-related factors and the difficulties of patient´s access to psychiatric care. These factors determine a high cost, a major impact on health resources and also, a significant impact on both individual and public health, maintaining and enhancing the underlying stigma of psychiatric patients. Some experts state that psychiatric patients are a vulnerable population with major difficulties that limitsts the anamnesis process taking, advocating for asystematic laboratory testing that could improve the medical examination of these patients. On the other hand, mandatory tests could generate expenses with no actual beneficts for the patients. Hitherto, there are no universally guidelines in screening laboratory testing for psychiatric patients admitted to acute inpatients units. The definition of a cost-effective battery of tests in hospitalized patients remains to be elicited. The evaluation of cost-effectiveness of laboratory tests can help to define specific profiles that maximize their utility. This could be essential to determine specific laboratory tests and patient profiles. We have tried to answer this question by performing a series of laboratory tests at admission in our psychiatric inpatient unit and analyzing their cost-effectiveness. Objetives and hypothesis: The main aim of our study was to estimate the prevalence of abnormal results of laboratory tests routinely performed among newly hospitalized psychiatric patients at the hospital setting. The second aim was to detect the cost-effectiveness of these tests. The hypotheses of this study were: 1. Blood count, lipid profile and infectious profile are often anomalous in laboratory tests. 2. Age is a socio-demographic factor associated with results out of range in the test performed. 3. There is a specific profile laboratory tests for each diagnosis. 4. The prevalence of out of range results in laboratory tests is usefull as an index of the effectiveness of these tests. 5. Based on the effectiveness of laboratory tests, an individualized diagnostic procedures for psychiatric patients at admission in psychiatric inpatient units can be established. Methods: We analyzed the laboratory tests performed on consecutive psychiatric patients of an acute psychiatric unit of a Spanish hospital, between January 2006 and January 2009. The data was obtained through retrospective review of the information system of the hospital. All subjects were older than 18 year old. Permission of the Institutional Review Board of the hospital was obtained for the study. Blood samples were obtained the day after admission. A common set of lab tests was used for all patients including complete blood cell count (CBCC), urine analysis, glucose, bilirubin, uric acid, total proteins, calcium, blood urea nitrogen (BUN), erythrocyte sedimentation rate (ESR), hepatic enzymes, lipidogram, and thyroid hormones. Diagnostic tests for infectious diseases were also performed on the first admission. Anomalous values for each laboratory test were calculated based on the normal range of values accepted at the same hospital where the lab tests were performed. Local currency (euro) was converted to international dollars using the World Health Organization (WHO) Purchasing Power Parities (PPP). We calculated the “Number of subjects needed to screen to find one abnormal result” (NNSAR). The direct cost of the tests paid by the health provider was then used to calculate the “direct cost needed to find one abnormal result” (DCSAR = NNSAR × direct cost of the test). A health economic evaluation is performed by CHEERS list (Consolidated Standards of Reporting Health Economic Evaluations), driven by the Equator network to promote the highest quality of scientific research reports. Results: A total of 1,278 laboratory tests were performed on 894 patients. Patients with dementia were associated with more frequent urine analysis abnormalities than the rest of the sample (31.6% vs 11,7%, p=0.02). Patients with substance use disorder were associated with more frequent hepatic profile abnormalities than the rest of the sample (46,5% vs 31,9%, p=0.001) and positive HCV than the rest of the sample (n=13, 16% vs n=34, 7,2% p=0.01). Alterations in hematological profile (49%), hepatic profile (42%) and urine analysis (15%) presented more frequently among patients over 65 years; while alterations in lipid profile were observed more frequently among patients between 35-65 years (18%). Males showed anomalous values in liver profile more frequently than female (38% vs 26%, p=0.001), with no differences between sexes in other profiles. CBCC was the routine lab test with the most frequent abnormal result (87.4%) and lowest NNSAR (1.1; 95% CI = 1.1-1.2). The prevalence of infectious disease was very high, especially HIV (NNSAR 7 95% CI = 5.9-8.5), HCV (NNSAR 11.7, 95% CI = 9.2-16.2) and HBV (NNSAR 6.4, 95% CI = 5.3- 7.9). Conversely, blood calcium was the test with less anomalous values (1.6 %; NNSAR = 61,5; 95% CI = 40.9-123.4). The most cost- effectiveness lab test was CBCC (DCSAR = 10,8 I$; 95% CI = 10.6-11) and the worst cost-effectiveness test was TPHA: 1144 I$ were necessary to detect one TPHA abnormality (95% CI = 831.1-1836.7). The total cost of the screenings per patient resulted in 295,1 I$. We performed a multiple regression model. Patients between 35-65 years had an OR=2.92 (95% CI, 1.70 to 5.01) of altered lipid profile; similarly, patients with unipolar depression (OR=1.78; 95% CI, 0.95 to 3.33) or anxiety (OR = 8.33 95% CI, 01.03 to 62.5). Patients between 35-65 years (OR=1.71; 95% CI, 1.24 to 2.34) and patients over 65 years (OR=1.71; 95% CI, 1.24 to 2.34) had higher risk of hematological profile alterations, while male patients had lower risk (OR=0.73; 95% CI, 0.55 to .971). Patients between 35-65 years (OR=2.02; 95% CI, 1.421 to 2.875) and those over 65 years (OR=3.02; 95% CI, 1.782 to 5.144) presented higher risk of liver profile alteration; while male was a protective factor (OR=0.51; 95% CI, 0.376 to 0.698) of changes in liver function laboratory tests. Discussion: Confirming other previous report, the cost- effectiveness of the tests was greatly variable. CBCC was the most effectiveness, but isolated alterations in these batteries of tests may have little, if any, clinical significance. Calcium was rarely outside the normal range and a targeted use of this test may be needed to maximize the effectiveness considering the high cost. The costs of finding one patient with abnormal results are quite reasonable for most of the tests, compared with the potential costs of missing the diagnosis of a treatable medical condition (such as altered thyroid function tests). We found a much higher prevalence of infectious diseases than among the general population in Spain. We also found higher rates than in other studies in psychiatric patients. This finding is not generalizable but should warn clinicians of a possible underestimation of HIV rates in psychiatric units. As could be expected, substance use disorders were strongly associated with hepatic abnormalities and HCV. The association could be explained by the alcohol toxicity and intravenous drug use. Dementias were associated with more frequent urine analysis abnormalities than the rest of the sample. This finding might be explained by urine infection is a major cause of behavioral disorders and delirium in dementias. Patients diagnosed with unipolar depression or anxiety disorders are at increased risk of having an abnormal lipid profile. Our study reflects real-world conditions and, in comparison with previous studies, comprises a much larger sample of patients and a broader number of lab tests. However, several limitations should be considered. The sociodemographic characteristics of the health area of the Fundación Jiménez Diaz make the results not generalizable to other areas. Most importantly, interpretations about the medical comorbidities of these patients cannot be drawn because there is no measure of the deviance of abnormal lab results and the clinical information about the patients is insufficient. In summary, an individual approach to laboratory assessment remains superior to the use of a battery of tests, but more research is needed to elucidate the effectiveness (cost-benefit) of lab tests among psychiatric inpatients, particularly considering their diagnoses. We introduce a method to calculate cost-effectiveness of lab tests that could be easily compared between different settings and the methodology can be easily implemented across psychiatric services. Conclusions: The cost-effectiveness of lab tests in psychiatric units is greatly variable. Although the results of this study are not generalizable because of differences in the prevalence of medical conditions, the methodology is easily implemented in other psychiatric units. It is a priority to establish an efficient screening and apply this methodology both to other psychiatric inpatient units at the time of admission as well as to outpatient Programs of Continuity of Care. The goal would be to obtain cost-effective health promotion and preventive measures.