Efecto del precondicionamiento isquémico remoto sobre la lesión miocárdica perioperatoria en cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea

Resumen

El precondicionamiento isquémico remoto (PIR) consiste en la protección de un órgano o tejido frente a una isquemia mantenida mediante la realización de episodios isquémicos subletales en otros órganos o tejidos diferentes. En este trabajo se planteó la hipótesis de que la cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea (off-pump CABG) el PIR se reflejaría en una reducción de los marcadores de daño miocárdico. Para ello se evaluó el daño miocárdico después de una cirugía de revascularización miocárdica quirúrgica sin circulación extracorpórea en pacientes con y sin precondicionamiento isquémico remoto comparando en el postoperatorio los niveles de Troponina I (TnI) así como las proteínas y citoquinas implicadas en los mecanismos cardioprotectores. Se desarrolló un ensayo clínico prospectivo en pacientes intervenidos de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea de forma electiva. El PIR se indujo mediante isquemia controlada en las extremidades con dos manguitos de presión arterial estándar colocados en un brazo y un muslo del paciente simultáneamente que se inflaban de forma intermitente hasta conseguir un total de 20 minutos de isquemia. La determinación de marcadores de daño miocárdico se efectuó mediante la cuantificación de la concentración plasmática de los niveles de troponinas de sangre venosa periférica y la evaluación de los mecanismos humorales implicados se realizó mediante la determinación de la proteína STAT3 con la técnica de Western Blot y la determinación de las citoquinas IL-6 y TNF¿ en el plasma con la técnica ELISA. Se incluyeron en el estudio 106 pacientes intervenidos de manera programada de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea. El resultado de la aleatorización fue equitativo con 53 pacientes (50%) en el grupo control y 53 pacientes (50%) en el grupo PIR. Tras la cirugía, los niveles de TnI se encontraron elevados en ambos grupos, con un pico mayor a las 12 y a las 24 horas. A pesar de que no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, la media de los niveles TnI a las 12 horas (Control 3,95 DE 15,1 ng/dl vs PIR 1,8 DE 1,16 ng/dl, p: 0,156) y a las 24 horas (Control 2,74 DE 8,3 ng/dl vs PIR 2,1 DE 3,59 ng/dl, p: 0,296) fueron menores en el grupo PIR. En las muestras de las 6 horas, se objetivó un aumento en la expresión de la isoforma ¿ de STAT 3 fosforilada (p=0,029) en los pacientes controles, así como un aumento niveles séricos medios de la IL 6 en los pacientes PIR (Control 18,6 vs PIR 32,8). Las conclusiones de nuestro estudio fueron que el PIR en off-pump CABG no reduce la elevación de las enzimas miocárdicas en el postoperatorio ni a las 6,12 y 24 horas tras la cirugía ni al alta, no reduce la incidencia de eventos clínicos tales como muerte, infarto agudo de miocardio, conversión a CEC, disfunción renal y fibrilación auricular en el postoperatorio, ni a los 30 días siguientes ni durante los 3 meses posteriores aunque si tiene un efecto directo sobre la lesión miocárdica perioperatoria, manifestada en eventos subclínicos, al alterar la expresión y activación de proteínas e interleucinas implicadas en los mecanismos moleculares de la cardioprotección disminuyendo la expresión de la proteína STAT3 y aumentando la expresión de la IL6.