Repercusión de las Técnicas de Depuración Extrarrenal sobre la hemodinamia y la función renal en niñosestudio clínico y experimental

Resumen

El daño renal agudo (DRA) es muy frecuente en la edad pediátrica, pudiendo afectar al 30% de los pacientes hospitalizados. El DRA empeora el pronóstico, siendo éste peor en los pacientes que precisan técnicas de depuración extrarrenal continua (TDEC), con una mortalidad del 40 al 60%. El perfil actual en los países desarrollados es un paciente con enfermedad multisistémica grave que sufre DRA secundario. Las TDEC son la técnica de elección para los pacientes críticamente enfermos, ya que presenta mejor tolerancia hemodinámica y respiratoria, permite una extracción de líquidos programada y tiene un buen perfil de aclaramiento de sustancias. A pesar de ello, el inicio de la TDEC se asocia con frecuencia a una inestabilización hemodinámica y a un descenso de la diuresis que no es proporcional al balance hídrico. Se desconocen las causas de ambos fenómenos. El objetivo principal de este estudio fue analizar la base fisiopatológica de la hipotensión durante la conexión y del descenso de la diuresis en estos pacientes, así como su repercusión en el flujo sanguíneo renal y la función renal (cistatina C, NGAL, KIM-1, etc.), para lo cual se desarrolló un modelo experimental en cerdos y un estudio clínico en niños. Se diseñó un modelo de DRA no oligúrico con cisplatino en cerdos de edad pediátrica. Se incluyeron 11 animales. Se probaron distintas dosis (entre 2 y 5 mg/kg) e intervalos (36 y 96 horas) de cisplatino. Con la dosis de 3 mg/kg se obtuvo un DRA no oligúrico sin alteraciones electrolíticas excesivamente graves. En el estudio experimental se estudiaron 32 animales con un peso medio de 9,1 kg: 16 sin DRA y 16 con DRA. En el estudio clínico se incluyeron 25 niños en estado crítico de edades entre 2 y 174 meses y peso entre 4 y 70 kg que requerían TDEC. Se definió inestabilización tras el inicio de la TDEC a la aparición de hipotensión, la necesidad de expandir con fluidos o de aumentar el soporte inotrópico. Tanto en el estudio experimental como en el clínico se objetivó una elevada incidencia de inestabilización (41% y 56,3%, respectivamente), a pesar de realizar un protocolo de conexión lenta y progresiva. En el estudio experimental los animales estaban hemodinámicamente estables. Aun así, la tensión arterial y el gasto cardiaco permanecieron por debajo de los valores basales durante las 6 horas de observación. Los niños presentaban una situación hemodinámica inestable antes de iniciar la TDEC. La inestabilización producida por el inicio de la TDEC fue transitoria, produciéndose posteriormente una mejoría progresiva. En ambos estudios se observó un descenso de la diuresis tras el inicio de la TDEC. Los pacientes que estaban oligúricos previo al inicio de la TDEC se mantuvieron oligúricos durante todo el periodo de observación. Los pacientes que no estaban previamente oligúricos presentaron un descenso inicial de la diuresis, que mejoró parcialmente tras 3 horas de TDEC. Esta mejoría parcial de la diuresis se observó en los pacientes menores de 12 meses, pero no en los mayores. El descenso de la diuresis no se asoció a cambios en los parámetros de perfusión renal medidos por ecografía doppler. En conclusión, el inicio de las TDEC produce inestabilización hemodinámica en un porcentaje elevado de pacientes y un descenso de la diuresis tanto en animales hemodinámicamente estables con y sin daño renal como en pacientes hemodinámicamente inestables. La inestabilización hemodinámica es transitoria, pero el descenso de la diuresis se mantiene en el tiempo. Una vez superado el periodo de conexión inicial, los pacientes hemodinámicamente inestables experimentaron una mejoría clínica significativa de su situación hemodinámica.