Estimulación cerebral profunda direccional en enfermedad de Parkinson guiada por parámetros neurofisiológicos

Resumo

La estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico es una tratamiento ampliamente utilizado en la Enfermedad de Parkinson avanzada. Recientemente se han desarrollado los electrodos direccionales, que permiten dirigir la corriente de estimulación en el plano horizontal, lo que puede aumentar el umbral de estimulación de efectos adversos y ampliar la ventana terapéutica. No obstante, la óptima selección de los ajustes de programación implica una revisión clínica monopolar exhaustiva y una mayor complejidad a la hora de seleccionar los parámetros de estimulación. Para aliviar estos problemas, la programación de la estimulación direccional puede guiarse por el registro de oscilaciones en el rango beta (13-35Hz) mediante los potenciales de campo local a través de los electrodos direccionales implantados. En primer lugar, evaluar si la potencia de las oscilaciones beta registradas intraoperatoriamente -a partir de los potenciales de campo local direccionales- puede predecir los contactos clínicamente más eficaces; en segundo lugar, evaluar el impacto clínico a largo plazo de la estimulación direccional basada en la programación beta; y en tercer lugar, identificar la localización anatómica en el núcleo subtalámico de los contactos que muestran mayores oscilaciones beta, utilizando técnicas de neuroimagen. Se ha realizado un estudio prospectivo no aleatorizado, abierto, en 24 pacientes con Enfermedad de Parkinson dividido en dos grupos. En el grupo A (14 pacientes, 2016-2018), investigamos si la actividad beta en los contactos direccionales se correlacionó con la eficacia clínica (definida por la revisión monopolar clínica, ciega a la actividad beta). Los parámetros de estimulación se seleccionaron de acuerdo con la revisión monopolar clínica. En el grupo B (10 pacientes, 2018-2019), se seleccionaron los parámetros de estimulación según la actividad beta. Utilizamos técnicas de neuroimagen -como la fusión del TAC cerebral postoperatorio con la RM cerebral preoperatoria, la radiografía de cráneo 3D y el software Elements (Brainlab) y Guide¿ XT (Boston SC)- para estudiar la localización de los contactos con mayor potencia de la actividad beta en el núcleo subtalámico. Los resultados neurofisiológicos mostraron que la mayor correlación entre la actividad beta y la eficacia clínica se obtuvo con la subbanda de beta baja o B1 (13-20Hz), en lugar de con la actividad beta total (13-35 Hz). Los contactos con los picos beta más altos aumentaron la ventana terapéutica en un 25%. Seleccionando en cada hemisferio los dos contactos con mayor potencia de picos beta, la probabilidad de elegir el mejor contacto clínico es del 82%. Los resultados clínicos mostraron una mejora similar en ambos grupos que se mantuvo en el seguimiento a largo plazo. En el grupo A (seguimiento medio de 27 meses), estimulado según la revisión clínica monopolar, se obtuvo una reducción del UPDRS-III (off medicación) del 70% y una reducción de la dosis diaria equivalente de levodopa del 61% a los 18 meses. En el grupo B (seguimiento medio de 14 meses), estimulado según la potencia de los picos de la actividad beta, se obtuvo una reducción del UPDRS-III del 79% y una reducción en la dosis diaria equivalente de levodopa del 58% a los 18 meses. Los resultados de neuroimagen mostraron que el 64% de los contactos con mayor potencia de actividad beta se encontraban en la región subtalámica dorsolateral. Estos resultados demuestran la eficacia de la estimulación direccional durante tres años de seguimiento y validan el uso de las oscilaciones beta, registradas mediante los potenciales de campo local intraoperatorios, para guiar la programación de la estimulación direccional a largo plazo en la Enfermedad de Parkinson. La programación guiada por potenciales de campo local permite ajustar los parámetros de estimulación en función de las necesidades del paciente y conformar volúmenes de activación más individualizados.