Eficacia clínica de la ecocardiografía y la resonancia magnética cardiaca en la insuficiencia aórtica

Resumen

En la insuficiencia aórtica (IAo), el reflujo diastólico de sangre al ventrículo izquierdo (VI) induce cambios progresivos en la estructura y la función del corazón que llevan a la larga a la aparición de síntomas y, eventualmente a disminuir la supervivencia. La decisión clínica más compleja en esta cardiopatía es identificar el momento óptimo para su corrección quirúrgica. Las guías de práctica clínica fundamentan esta decisión en el inicio de los síntomas, la identificación de disfunción ventricular izquierda o de dilatación ventricular por encima de determinados umbrales. Así, las técnicas de imagen juegan un papel esencial en la toma de decisiones clínicas de los pacientes con IAo. Entre estas, el ecocardiograma transtorácico (ETT), por su larga trayectoria, amplia disponibilidad y bajo coste, es la técnica de primera elección. Sin embargo, en estudios pequeños, la resonancia magnética cardiaca (RMC) se ha perfilado como una técnica prometedora por su excelente capacidad para el estudio de volúmenes y función ventricular, así como por la posibilidad de cuantificar los flujos mediante el contraste de fase. Estudios previos han demostrado superior eficacia técnica de la RMC frente al ETT en la gradación de la severidad de la IAo y la valoración de su repercusión sobre el VI. El objetivo de la presente Tesis Doctoral fue realizar un estudio comparativo ¿cara a cara¿ entre el ETT y la RMC en términos de eficacia clínica en pacientes con IAo crónica. Con este fin, estudiamos retrospectivamente a una cohorte de pacientes en seguimiento en dos hospitales terciarios españoles, a los que se había realizado un ETT y una RMC en los que se diagnosticó una IAo significativa y se excluían otras miocardiopatías. A partir de dichas pruebas, se evaluó su capacidad predictiva de una variable principal definida como el tiempo al primer evento, incluyendo la hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC), la necesidad de cirugía valvular o la mortalidad de origen cardiovascular. Para ello, se analizaron y compararon modelos de predicción ajustados por marcadores pronósticos conocidos como la edad, el sexo y las comorbilidades, a los que se añadían los criterios de cuantificación de la regurgitación y de remodelado ventricular obtenidos por una u otra técnica. Demostramos que la RMC predijo mejor la aparición del objetivo primario que la ecocardiografía, suponiendo la reclasificación del riesgo de un porcentaje significativo de pacientes. Esta mejor capacidad predictiva se relacionó con una ventaja técnica (mayor exactitud y reproducibilidad) y no con la utilización de volúmenes ventriculares en lugar de las medidas lineales simplificadas que aporta el ETT. Tampoco un modelo mixto combinando los índices obtenidos por ambas técnicas aportó valor adicional a la RMC aislada. Se demostró también que la fracción regurgitante (FR) y el volumen telediastólico del VI obtenidos mediante RMC estratifican adecuadamente el riesgo de hospitalización por IC o cirugía valvular de los pacientes asintomáticos con función ventricular normal, observándose que una FR por encima del 37% y un volumen superior a 236 mL identifican a los pacientes de mayor riesgo. Como objetivos secundarios, se analizó el grado de concordancia entre ambas técnicas para la estratificación de la severidad, encontrándose una amplia dispersión de los valores de FR derivados de RMC entre los distintos grados de severidad del ETT. El grado de acuerdo en el estudio de tamaño y función del VI fue también moderado o malo según el parámetro. Por otra parte, en un subgrupo de pacientes se evaluó la reproducibilidad, con hallazgo de mayor variabilidad intra e interobservador en el estudio ecocardiográfico que en el de RMC. En conclusión, aunque persiste la necesidad de estudios prospectivos y de coste-efectividad, nuestros resultados apoyan un uso más amplio de la RMC para el manejo clínico de pacientes con IAo crónica.