Reacciones adversas medicamentosas en el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

Resumen

1,- La prevalencia real de la alergia medicamentosa en pacientes con infección por el VIH que requieren ingreso hospitalario es del 20,6%, tasa sensiblemente inferior a la sugerida por la historia clínica. 2,- El valor predictivo positivo de la historia clínica para el diagnóstico de la hipersensibilidad/tolerancia a un fármaco es del 65,6%. Por ello, siempre que no exista una contraindicación específica para su realización, debe hacerse una prueba de tolerancia oral controlada simple ciego para confirmar el probable diagnóstico inicial de alergia medicamentosa. 3,- Los medicamentos etiológicamente relacionados con las RAM diagnosticadas con certeza son los siguientes: Sulfadiazina 32,2% Isoniazida 7,5% Zidovudina 18,2% Betalactámicos 1,65% Rifampicina 16,3% Pirazinamida 1,2% TMP.SMX 9,65% Etambutol 0,96% Otros medicamentos que, utilizados con menor frecuencia en el tratamiento de los pacientes VIH (+), van a ser causa de RAM en este colectivo de individuos con diversa prevalencia son los siguientes: Clindamicina 17,86% Foscarnet 7,5% Zalcitabina 14,8% Didanosina 7,5% Dapsona 14,7% Quinolonas 5% 4,- Con la excepción de las dos situaciones a las que nos referimos a continuación, no se ha demostrado ninguna relación del diagnóstico de hipersensibilidad/intolerancia medicamentosa ni de la gravedad potencial de las manifestaciones clínicas indicativas de la misma con los siguientes factores analizados: * Antecedentes personales de atopia de los pacientes. El 19% de los individuos integrantes de nuestra población muestral contaba con antecedentes personales atópicas. * Dosis y vías de administración de los fármacos relacionados. * Edad, situación inmunitaria y enfermedades asociadas al complejo diagnóstico del SIDA padecidas por los pacientes. * Número de fármacos tomados simultáneamente en el momento de padecer la RAM. * Las dos situaciones de especial consideración a las que hemos hecho referencia son: * El grado de inmunodepresión padecido por los pacientes VIH(+) favorece la aparición de anemia como complicación terapéutica del empleo de zodovudina a dosis medias/altas de forma prolongada. * La administración de TMP-SMX a dosis elevadas por vía parenteral produce en el 55,6% de los pacientes medicados un complejo sindrómico caracterizado por intolerancia deigestiva (náuseas, vómitos, epigastralgias), que antecede en varias horas a la prestación de un exantema máculopapular. Posteriormente, el 60% de estos pacientes toleran dosis profilácticas habituales (menores que las administradas por vía parenteral), por vía oral. 5,- El exantema máculo-paular genralizado, presente en el 58,4% de los casos, asociado a fiere en el 15,4% de ellos, es la forma clínica habitual de prestación de la alergia medicamentosa en los pacientes VIH(+). Esta manifestación clínica, no se asocia a características específicamente relacionadas con los distintos medicamentos que pudiesen servir de ayuda para la realización del diagnóstico etiológico de las distintas RAM. Únicamente, cuando se presenta en asociación con fiebre en pacientes en tratamiento con fármacos antituberculosos entre los que se encuentre la rifampicina, debemos asumir inicialmente que este medicamento sea el agente causal retirándose dicho fármaco manteniendo las restantes drogas tuberculostáticas. Otras manifestaciones clínicas, menos frecuentes pero con relación causa-efecto más específicamente relacionadas con distintos medicamentos, son: Anemia: Ziovudina. Dapsona. Hepatotoxicidad: Rifampicina. Isoniazida. Neuropatía periférica: Zalcitabina. Didanosina. Aciclovir. 6,- Los resultados obtenidos sugieren que para el abordaje diagnóstico de las reacciones adversas que pudiesen estar vinculadas con varios fármacos distintos, se podría, preferentemente, actuar atendiendo a las siguientes premisas: * En referencia a aquellos episodios etiológicamente relacionados con tuberculostáticos y, en los que por necesidades terapéuticas estuviesen incluidos varios fármacos, en lugar de suspenderlos todos para posteriormente abordar el diagnóstico etiológico con el consiguiente riesgo de diseminación de la enfermedad peligrando así la vida del paciente, recomendamos que: * Al estar las reacciones adversas hepatotóxicas siempre relacionadas con rifampicina o isoniazida, se puede continuar el tratamiento como los tuberculostáticos de 2ª línea suspendiendo sólo los dos primeros fármacos para posteriormente, si: - Se encontraba el individuo en tratamiento con ambos medicamentos, tras su normalización analítica, reintroducir uno de ellos para, sin no se reprodujese la alteración analítica mantener el tratamiento con este fármaco. Se asumiría así directamente la relación etiológica de la reaccióna dversa con el no "provocado". Por el contrario, la reproducción de la alteración bioquímica, nos relacionaría claramente la RAM con el fármaco en estudio, el cual, sería definitivamente suspendido, pudiéndose administrar el alternativo sin ningún inconveniente. - Se encontraba en tratamiento sólo con uno de los dos (isoniazida o rifampicina), se suspendería definitivamente este fármaco iniciándose el tratamiento con el otro medicamento. * La presencia de reacción exantemática máculo-papular asociada a fibre, siempre que el paciente esté en tratamiento con rifampicina, nos orientará en primera instancia a suspender este medicamento manteniendo el resto de los tuberculostáticos como consecuencia de la frecuente asociación de este cuadro clínico con la hipersensibilidad/intolerancia a rifampicina. Posteriormente: - Si la evolución del paciente es favorable, mantenemos la actitud terapéutica adoptada. - Si la evolución del paciente no es satisfactoria, se reinicia el tratamiento con rifampicina y se suspende el resto de los tuberculostáticos para reintroducirlos secuencialmente tras la normalización de la sustitución clínica del individuo, teniendo en cuenta la elevada probabilidad de que el agente etiológica sea isoniazida en lugar de etambutol y/o pirazinsmida. * La presencia de una neuropatía periférica en un paciente VIH(+) en tratamiento con aciclovir, zalcitabina o didanosina (sin presencia simultánea de dos o más de ellos), independientemente de cualquier otro fármaco que esté tomando el individuo en ese mismo momento, nos orientará hacia la suspensión en primer lugar únicamente del medicamento referido -entre los anteriores- para considerar de certeza el diagnóstico si se normaliza la situación clínica del paciente. * La presencia de anemia en un individuo en tratamiento con dapsona o zidovudina, independientemente del resto de los fármacos que completen su tratamiento, nos dirigirá hacia la misma actitud diagnóstica y terapéutica que hemos comentado con anterioridad en relación con las neuropatías periféricas. 7,- Los protocolos de desensibilización presentados han demostrado contar con una elevada seguridad y eficacia. * Su seguridad ha quedado perfectametne demostrada con la circunstancia de que en aquellos pacientes en los que la desensibilización no se pudo completar de forma adecuada, las complicaciones presentadas durante el desarrollo de los protocolos fueron de escasa intensidad sin que en ningún momento se presentase una situación amenazante para la vida del paciente. * Su eficacia se apoya en los magníficos resutlados obtenidos en los pacientes desensibilizados. Los porcentajes de éxito para cada uno de los fármacos con los que se realizaron las desensibilizaciones son: Isoniazida 100% TMP-SMX 92,4% Rifampicina 100% Sulfadiazina 80% Etambutol 100% Dapsona 100% Aciclovir. 8,- La eficacia y seguridad de los protocolos de desensibilización utilizados, apoyan la aseveración del que el método empleado para el diseño de los mismos es correcto y, en consecuencia, los protocolos presentados pueden servirnos de guía para el desarrollo de futuros protocolos de desensibilización aplicables a otros fármacos cuando se consideren necesarios.