Validación del método de cribado automático del riesgo de desnutrición CONUT, su comparación con otros métodos de valoración y su capacidad de predicción de complicaciones, readmisiones y fallecimientos

Resumen

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de aumento de la morbimortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo. Entre los colectivos más afectados es el de los pacientes hospitalizados, en las que la incapacidad de la ingesta y la enfermedad son comunes, tomando entidad propia bajo la denominación de desnutrición hospitalaria. Hasta tal punto es frecuente que en el paciente enfermo se ha definido como Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE). Existe una influencia mutua entre la enfermedad y la desnutrición, de tal forma que la enfermedad por sí misma, condiciona un incremento del riesgo de desarrollar desnutrición y la presencia de desnutrición en el paciente enfermo condiciona una peor evolución clínica de la misma; situación que se pone especialmente de manifiesto en el paciente hospitalizado. Su prevalencia en todo el mundo varía del 30-50%, siendo similar en los hospitales españoles. Cualquier trastorno, agudo o crónico, tiene el potencial de provocar o agravar la desnutrición. La respuesta a un traumatismo, una infección o una inflamación, pueden alterar el metabolismo, el apetito y/o la absorción y la asimilación de nutrientes. La DRE tiene una influencia negativa en la enfermedad, incrementando sus complicaciones, prolongando su estancia y elevando el número de readmisiones. De tal modo que, la desnutrición al ingreso hospitalario es un predictor independiente de readmisión al alta hospitalaria y se asocia con una mayor mortalidad después del alta hospitalaria. Incluso las hospitalizaciones cortas, en adultos mayores, puede tener consecuencias, como la pérdida de masa corporal magra con disminución funcional acelerada. Los pacientes a menudo continúan perdiendo peso y masa muscular incluso después del alta hospitalaria. Las consecuencias clínicas de la DRE en los pacientes hospitalizados se asocian a mayor morbilidad, mortalidad y costes. La DRE no se reconoce comúnmente, se diagnostica inadecuadamente y generalmente no se trata. Para responder a las necesidades de la nutrición clínica y de las comunidades médicas, se convocó en enero de 2016, la Iniciativa de Liderazgo Global sobre Desnutrición (GLIM). El propósito de esta iniciativa específica es alcanzar Consenso global sobre la identificación y aprobación de criterios para el diagnóstico de desnutrición clínica. Las sociedades nutricionales y la joint commission (es una organización exenta de impuestos sin fines de lucro con sede en los Estados Unidos que acredita a más de 22.000 organizaciones y programas de atención médica de los EE.UU.) recomiendan que el cribado se realice en las primeras 24 a 48 horas posteriores al ingreso para la detección temprana de la desnutrición. Ninguna herramienta de cribado se acepta universalmente. Objetivo primario: El objetivo principal de este trabajo es validar, en nuestro entorno, la utilidad de la herramienta de cribado nutricional control nutricional (CONUT), al ingreso hospitalario, comparando los resultados de la misma con otros dos métodos de valoración nutricional considerados como gold standard: la Valoración del Estado Nutricional (VEN) y la Valoración Global Subjetiva (VGS). Estudiar la capacidad predictiva de la herramienta CONUT para identificar el riesgo de complicaciones durante el ingreso, la duración de la estancia hospitalaria, los reingresos y la mortalidad. Objetivos secundarios: Evaluar la utilidad de un nuevo método “CONUT ampliado” que incluya variables adicionales (% de la ingesta de alimentos realizada en las 24 horas anteriores a la valoración del estado nutricional (Ing24h), el porcentaje de pérdida de peso a los 6 meses (%pp6m) y la disfunción según la VGS), comparándolo con los métodos VGS y el VEN. Estudiar si la edad añade fuerza al CONUT. Estudiar si la detección de la desnutrición por los 3 métodos está influida por el GRD del paciente, o el servicio de ingreso. PROCEDIMIENTOS Y METODOLOGÍA Se realizó un análisis retrospectivo en el contexto de un estudio prospectivo observacional en el Hospital Universitario La Paz (HULP), un hospital general de atención terciaria con capacidad para 1208 camas y 4 áreas de hospitalización (General, Maternidad, Traumatología y Pediatría). Pacientes El estudio se llevó a cabo en julio de 2012 hasta diciembre de 2012 y se incluyeron 365 pacientes. Los pacientes fueron seguidos prospectivamente hasta el alta, y después del alta, los reingresos y la mortalidad se recogieron retrospectivamente a los 30, 60 y 90 días. Para seleccionar una muestra representativa se analizaron los datos de pacientes hospitalizados del año anterior. Un total de 15.739 pacientes ingresaron en 2011: 14.158 en el área general y 1.581 en el área de traumatología en 6 meses. Eso significa una relación de 9/1; por lo tanto, nueve de cada diez pacientes ingresados consecutivamente del área general y uno del área de traumatología fueron seleccionados sistemáticamente para participar en el estudio de julio a diciembre de 2012. Cuando un paciente seleccionado no pudo participar o no dio su consentimiento se seleccionó el siguiente paciente en la lista de ingresos consecutivos. Los criterios de inclusión fueron adultos mayores de 15 años, de ambos sexos, ingresados en las áreas del hospital General o Traumatología, adscritos a las especialidades de Cirugía, Gastroenterología, Medicina Interna, Oncología y traumatología; que dieron su consentimiento informado verbal para participar. Los criterios de exclusión fueron pacientes ingresados en las áreas de Pediatría o Maternidad o en unidades de cuidados críticos, mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, aquellos que no pudieron ser entrevistados o no dieron su consentimiento informado (debido a la admisión a una unidad de cuidados intensivos o urgencias, afecciones neurológicas o psiquiátricas, o la necesidad de aislamiento) y pacientes con limitaciones físicas y / o psicológicas que les impiden proporcionar todos los datos requeridos para el estudio (por ejemplo, limitaciones de comprensión del lenguaje). El Comité de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm) en Investigasión del Hospital Universitario La Paz (HULP) aprobó el procedimiento de estudio, Código PI 2340. Protocolo de estudio Los pacientes fueron identificados con un código, manteniendo su información personal confidencial. Para obtener la información necesaria para el estudio, se revisaron los registros clínicos, se realizó un examen físico y se entrevistó a los pacientes. Se aplicó el método CONUT, VGS y VEN a cada paciente por diferentes investigadores capacitados expertos en nutrición, que no conocían los resultados obtenidos por los demás investigadores, para reducir el sesgo de interpretación. Después, todos los participantes del estudio fueron seguidos sin intervención durante su estancia en el hospital hasta el alta. En la hospitalización los pacientes recibieron la atención estándar del centro en paralelo al estudio.Para cumplir con los criterios de validez predictiva utilizamos la VGS y el VEN. Las curvas ROC se utilizaron para evaluar el rendimiento del VEN, VGS, CONUT en la predicción de resultados clínicos de complicaciones, duración de la estancia hospitalaria, tasas de reingreso y mortalidad. Mediciones Características de los participantes Se recogieron datos demográficos. También datos de diagnósticos y servicio de ingreso. Para reducir la dispersión de datos los diagnósticos clínicos se agruparon en ocho tipos. Las complicaciones se clasificaron en dos categorías diferentes: complicaciones infecciosas relacionadas con el catéter, herida quirúrgica, tracto urinario, respiratorio y sepsis, y complicaciones no infecciosas (úlceras por presión). Ambos fueron agrupados y analizados como un único resultado. La duración total de la estancia y la mortalidad durante la hospitalización también fueron registradas. El diagnóstico de alta, la estancia hospitalaria, el reingreso y la mortalidad hospitalaria o post hospitalaria (evaluados a los 30, 60 y 90 días), se registraron para cada sujeto de forma retrospectiva. Datos antropométricos Se tomaron varias medidas antropométricas al ingreso. El peso corporal se midió usando una balanza electrónica (SECA ALPHA, GMBH & Co., Igni, Francia) (rango: 0,1-150 Kg) (precisión 100 g) dentro de las 72 horas posteriores a la admisión. El peso ideal se expresó en kilogramos según las tablas de referencia de la población española de Alastrue. También se registró el peso habitual 6 meses antes de la admisión. El porcentaje de pérdida de peso se calculó después de consultar al paciente su peso habitual. La altura se midió utilizando un estadiómetro digital HARPENDEN (Pfister, Carlstadt, N.J., EE. UU.) (Rango: 70-205 cm, precisión 1 mm). El pliegue cutáneo tricipital se midió usando un plicómetro HOLTAIN, de presión constante de 10 g / mm2 de superficie de contacto (rango 0-40 mm) y con una sensibilidad de 0,1 mm. La circunferencia del brazo se midió con cinta métrica de precisión milimétrica, girando el brazo relajado de la persona, a la altura del punto medio previamente marcado para la toma de los pliegues biciptal y triciptal, se calculó la circunferencia muscular del brazo (CMB) utilizando la fórmula CMB: (0,314 x pliegue tricipital (mm)) – CB (cm). El valor CMB se comparará con los valores correspondientes al percentil 50, según el sexo y la edad de la persona evaluada. El índice de masa corporal (IMC) se calculó utilizando la fórmula: peso actual (Kg) / altura2 (m2). Datos de evaluación nutricional. Los 365 pacientes se evaluaron por los tres métodos dentro de las primeras 72 h del ingreso hospitalario. Método de COntrol NUTricional: es una herramienta de detección que se basa exclusivamente en valores de laboratorio recolectados automáticamente todos los días a través del software del Laboratorio de Análisis Clínicos del Hospital (LabTrack®): albúmina sérica, colesterol total y recuento total de linfocitos. El procesamiento posterior de todos los datos permitió la clasificación de riesgo nutricional en tres niveles: riesgo bajo, moderado y alto. Valoración Nutricional Completa: evaluación sistemática para guiar el diagnóstico utilizando indicadores de desnutrición e inflamación que incluyen antecedentes médicos, quirúrgicos y diagnóstico clínico, signos clínicos y examen físico, datos antropométricos, indicadores de laboratorio, evaluación dietética y resultados funcionales. Mediante este método, clasificamos a los pacientes en uno de tres niveles (a efectos de comparación): bien nutrido o sospechoso (1), desnutrición moderada (2) y desnutrición severa (3). La Valoración Global Subjetiva: descrita por Destky. Se considera una herramienta de evaluación y se basa completamente en parámetros de evaluación clínica. Clasifica a los pacientes como: normal o bien nutridos (A), moderadamente desnutridos (o sospechosos de estarlo) (B) y gravemente desnutridos (C). Datos de laboratorio Se recogieron: linfocitos totales (unidades x103/L), glucemia (mg/dL), albúmina (g/dL), preabumin (mg/dL), hemoglobina (g/dL), Colesterol total (mg/dL).Toda la información se recopiló a través de la aplicación (LabTrack®). Análisis estadístico Se utilizaron los siguientes paquetes de software para el análisis: Medcalc 9.5.2.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Bélgica), R 2.8.0 (Viena, Austria), SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.) Y STATA 9.1 (STATA Corp. LP, College Station, TX, EE. UU.). Se obtuvo las chi2 de tendencia lineal de Pearson y el área bajo la curva ROC de las puntuaciones totales de CONUT y el valor de CONUT frente a VGS y VEN Todas las pruebas estadísticas se consideraron con valores significativos, cuando el valor de la p fue menor o igual a 0,05 (p ≤ 0,05). RESULTADOS Estancia Hospitalaria La estancia media fue de 12 días (SD 12,996) (0-125 días). La estancia de los pacientes que habían perdido más del 10% de su peso corporal al ingreso fue de 11 días (0-45). La duración de la estancia no se correlacionó con el estado nutricional. No hubo diferencias en la estancia con respecto a las diferentes categorías de estado nutricional establecidas por CONUT, VGS O VEN (CONUT 11,9 / 11,47 / 13,86 p = 0,144, VGS (11,56, 12,26, 13,68) p = 0,285 y VEN 10,88 / 12,94 / 11,3) p =0,848, bien nutrido o leve, desnutrición moderada y severa, respectivamente). Complicaciones El número total de complicaciones fue de 69 (18,9%), de las cuales 65 (94,2%) fueron complicaciones infecciosas y 4 (5,8%) complicaciones no infecciosas. Casi todos los pacientes experimentaron sólo una complicación 97,1% (n = 67). El 2,9% de los pacientes (n = 2) presentaron dos complicaciones durante su estancia en el hospital. Las complicaciones fueron significativamente mayores a medida que aumentó el riesgo de desnutrición por CONUT (p = 0,036) pero esta correlación no alcanzó significación estadística respecto a la valoración de VGS (p = 0,525), ni a la valoración del VEN (p = 0,864). Reingresos La evaluación de los reingresos, estudiados a los 30, 60 y 90 días después del alta, mostró tasas de reingreso del 10,4% (55 pacientes), 3,6% y 1,4%, respectivamente. El número total de reingresos aumentó significativamente con la gravedad del riesgo de desnutrición establecida por el CONUT (p = 0,041), así como con VGS (p = 0,040). La correlación para VEN no fue estadísticamente significativa (p = 0,071). Mortalidad Un total 29 pacientes fallecieron durante su estancia hospitalaria (7,94%) y otros 12 durante los reingresos posteriores (3,28%). La mortalidad global fue del 11,23%. Las tasas de mortalidad durante la hospitalización aumentaron significativamente con el nivel de riesgo de desnutrición establecido por CONUT (p = 0,002), VEN (p = 0,008) y VGS (p = 0,013). Las curvas ROC para CONUT, VEN y VGS muestra que CONUT se mostró como la mejor herramienta predictiva, con respecto al área de la curva ROC para la mortalidad. CONUT: AUC: 0,649 (p = 0,008). VEN: AUC: 0,615 (p = 0,039). VGS: AUC: 0,605 (p = 0,062). Las tasas de mortalidad global (al ingreso y después del alta) aumentaron significativamente al aumentar la desnutrición/riesgo con todos los métodos CONUT (p = 0,003) VEN (p = 0,001) y VGS (p = 0,010). Curvas ROC AUC: 0,644 (p = 0,003), VEN: AUC: 0,637 (p = 0,004), VGS: AUC: 0,614 (p = 0,018). Mejoría del método CONUT Para conocer cuál de las variables incluidas en el estudio mejoraban el método CONUT, contamos con la ayuda de la Escuela Nacional de Sanidad el Instituto de Salud Carlos III, que a través de un árbol de decisión seleccionó el porcentaje %pp6m y la disfunción según el método VGS como variables para mejorar el método CONUT. Al final para el estudio del aumento de predicción del CONUT frente al VEN grave en la subdivisión 1 (desnutrición normal y moderada versus desnutrición grave) y mejorar el método, se llevó a cabo una regresión logística con los siguientes parámetros: disfunción y %pp6m, edad, la ingesta de las 24 h previas, la ingesta de 2 semanas. %pp6m, el área bajo la curva (AUC) de la predicción del CONUT frente a la gravedad del VEN fue de 0,823 (DE 0,033), y al añadir el %pp6m aumenta a 0,956 (DE 0,013). En cuanto a la ingesta, al añadir la ingesta de 24h aumentó la AUC a 0,837 (DE 0,031). Cuando se tuvieron en cuenta tanto la ingesta 24h como el %pp6m, la AUC aumenta a 0,956 (DE 0,013). Cuando se añade a la ingesta 2 semanas previas al %pp6m la AUC también se mantiene. Lo que indica que el registro de la ingesta de 24 h o las 2 semanas previas no aporta valor a la puntuación CONUT, ni cuando se añade el %pp6m. Se hizó la regresión logística también con la presencia de la disfunción. Se partió otra vez del AUC de 0,823 (DE 0,033) de la puntuación CONUT frente al VEN en la sudivisión 1. La AUC se convierte con su adición en 0,827 (DE 0,034). El CONUT + %pp6m + disfunción se convierte la AUC 0,960 (DE 0,012). Edad Evaluamos si la edad añadía valor predictiva al método CONUT ya que el MNA no puede cribar a determinados pacientes, como por ejemplo inconscientes o sedados. Se intentó averiguar si la edad aportaba valor a la medida del riesgo de desnutrición, para ello se llevó a cabo un ajuste multivariante de regresión logística y los resultados mostraron que la edad no agregaba valor al método CONUT, no produjo un aumento de su capacidad predictiva ni en la subdivisión 1 (p = 0,433) ni en la subdivisión 2 (normal y leve versus moderado severo)(p = 0,624). El CONUT tiene valor predictivo independiente. CONCLUSIONES CONUT es una herramienta de detección práctica, simple, fiable, válida. Es eficiente, sin riesgos ni molestias para el paciente, rentable y no consume recursos materiales o humanos. Además CONUT ahorra tiempo y no requiere un examinador capacitado, como la VGS. No se basa en estimaciones de altura y peso ni en la edad. Este trabajo es el primero, hasta donde sabemos, que estudia la validez predictiva del CONUT en pacientes pluripatológicos comparada con los dos test considerados gold estándar (VEN y VGS). Demuestra su validez en la detección de complicaciones, reingresos y mortalidad. Según los resultados de este trabajo, CONUT puede considerarse además de una herramienta sencilla de detección del riesgo de desnutrición, un predictor de morbilidad y mortalidad.