18F-FDG-PET/TC en pacientes con sospecha de infección asociada a dispositivo intracardiaco.

Resumen

INTRODUCCIÓN El uso de los dispositivos intracardiacos se encuentra en aumento. La edad de los receptores también es superior comparada con hace unos años, lo que suele implicar una mayor fragilidad y morbilidad. Con el incremento del uso de los dispositivos intracardiacos y de la edad de los pacientes, también se ha producido una mayor detección de infecciones asociadas, cuya incidencia se estima aproximadamente en un 0,5-2,2%. Las infecciones asociadas a dispositivos intracardiacos pueden afectar al bolsillo del generador, a los electrodos o a cualquier otra parte de la superficie endocárdica y producir fenómenos embólicos sépticos a distancia en cualquier órgano de la economía. Se calcula que aproximadamente el 10-20% de las infecciones asociadas a dispositivos intracardiacos son endocarditis infecciosas, es decir, implican a componentes profundos del dispositivo o al endocardio. Las infecciones asociadas a dispositivos intracardiacos asocian una mortalidad que puede alcanzar el 35% durante el primer año, siendo más elevada en los casos de endocarditis. El diagnóstico convencional se basa en la presencia de signos o síntomas clínicos, en el análisis microbiológico de muestras locales obtenidas del área del bolsillo y de los hemocultivos y el estudio de imagen ecocardiográfica. Esta aproximación diagnóstica alcanza una sensibilidad moderada, de aproximadamente 52-70%. Considerando la gravedad del proceso, es importante avanzar hacia la mejora del rendimiento diagnóstico y facilitar una detección lo más precoz y certera posible del proceso infeccioso. En los últimos años, la aplicación de la tomografía por emisión de positrones/ tomografía computarizada con 18F-fluorodeoxiglucosa (18F-FDG-PET/TC) se ha extendido al campo de la patología infecciosa, habiendo quedado demostrado que el tejido infectado concentra mayor cantidad de radiotrazador que el tejido sano. Su ya probada utilidad en la detección de endocarditis infecciosa sobre válvulas protésicas ha hecho que la técnica se incluya en las principales guías de manejo de esta patología. Su uso en los casos de sospecha de infección asociada a dispositivo intracardiaco aún no está tan establecido, aunque se perfila como una herramienta eficaz. OBJETIVOS Un objetivo principal de esta tesis doctoral ha sido conocer la validez diagnóstica de la 18F-FDG-PET/TC en la práctica clínica cuando se aplica en casos de sospecha de infección asociada a dispositivo intracardiaco, analizado su capacidad para detectar la presencia o no de infección y valorar su extensión. Secundariamente, se ha investigado la competencia de la técnica para detectar los posibles fenómenos embólicos a distancia, así como la existencia de patología infecciosa/inflamatoria o tumoral no relacionada con el dispositivo intracardiaco. El otro objetivo principal fue valorar la contribución de la 18F-FDG-PET/TC en el manejo terapéutico de las infecciones asociadas a dispositivos intracardiacos. Secundariamente se ha tratado de identificar qué perfil concreto de pacientes son los que obtienen un mayor beneficio diagnóstico o terapéutico del uso de la técnica. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio retrospectivo que incluye los pacientes en los que se ha realizado una 18F-FDG-PET/TC por sospecha de infección asociada a dispositivo intracardiaco en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda en el periodo comprendido entre agosto de 2011 y enero de 2018. Los pacientes fueron clasificados según la sospecha establecida por el abordaje diagnóstico convencional (clasificación pre-18F-FDG-PET/TC) como “no i-DIC” (pacientes de baja sospecha de infección asociada a dispositivo intracardiaco pero en los que clínicamente no podía excluirse completamente), “infección no complicada del bolsillo del generador” (pacientes en los que la sospecha de infección era exclusivamente local), “infección complicada del bolsillo del generador” (pacientes en los que se sospechaba infección local con extensión a electrodos) e “infección posible del electrodo”, “infección definitiva del electrodo” o “Endocarditis infecciosa definitiva valvular” (pacientes en los que existía sospecha, con menor o mayor certeza, de afectación de componentes profundos del dispositivo intracardiaco sin infección superficial). Tras la realización del estudio 18F-FDG-PET/TC se estableció una segunda clasificación diagnóstica (clasificación post-18F-FDG-PET/TC) según las mismas definiciones, pero incorporando los resultados de la prueba metabólica. Para ello, una captación localizada en el bolsillo superior al tejido sano adyacente se consideró criterio de infección local y localizada en el electrodo o superficie endocárdica se consideró criterio de endocarditis infecciosa asociada al dispositivo intracardiaco. Para la evaluación de la validez diagnóstica, se compararon los resultados de la 18F-FDG-PET/TC con los del diagnóstico definitivo aportado por el estándar de referencia, que fue el cultivo del dispositivo intracardiaco en caso de explante o la decisión consensuada del Comité de Endocarditis y el seguimiento clínico posterior en caso de manejo conservador. Además, para valorar la contribución diagnóstica se compararon las clasificaciones pre y post-18F-FDG-PET/TC con la aportada por el diagnóstico definitivo. Para calcular el impacto del uso de la 18F-FDG-PET/TC en el manejo terapéutico, se comparó, en cada paciente, la intención inicial de tratamiento, antes de conocer los resultados de la prueba metabólica, con el tratamiento definitivo aplicado. Se consideraron cambios mayores en el tratamiento a los que implicaban una modificación de la modalidad o intención de este. Los cambios menores fueron los producidos dentro de un mismo tipo u objetivo de tratamiento y afectaban fundamentalmente a la duración. RESULTADOS Se incluyeron 44 pacientes. La mediana de edad fue de 69,6 años. La mayoría eran hombres y el dispositivo intracardiaco más frecuente fue el marcapasos. El 32% de los pacientes tenían signos o síntomas exclusivamente locales, el 61% solos sistémicos y un 7% presentaban un cuadro mixto. Según el diagnóstico definitivo, el 57% de los pacientes mostraban afectación de componentes profundos del dispositivo intracardiaco o endocarditis infecciosa. En el 11% la infección se determinó como limitada al bolsillo y, en el resto de los pacientes, se excluyó cualquier forma de infección relacionada con el dispositivo. El estándar de referencia fue el cultivo del DIC en 19 pacientes y la decisión del Comité de Endocarditis y/o la confirmación de procesos alternativos en 25. En la detección de endocarditis infecciosa asociada al dispositivo, la 18F-FDG-PET/TC demostró una sensibilidad del 84%, significativamente superior a la de la ecocardiografía (33%), y una especificidad del 95%, también superior a la técnica de imagen convencional. En la detección de infección del bolsillo del generador, la sensibilidad y especificidad de la 18F-FDG-PET/TC fueron del 84 y 96% respectivamente. La 18F-FDG-PET/TC detectó la causa alternativa del cuadro clínico en el 9% de los pacientes, patología embolica en el 16% y patología tumoral en el 9%. La clasificación diagnóstica tras inclusión del resultado de la 18F-FDG-PET/TC mostró una concordancia con el diagnóstico definitivo claramente superior a la obtenida según la clasificación diagnóstica convencional (índice de kappa: 0,72-0,84 vs. 0,41). Al analizar los cambios que se produjeron en la clasificación diagnóstica de los pacientes tras incluir el resultado de la 18F-FDG-PET/TC, se aprecia que el mayor beneficio diagnóstico se obtuvo en pacientes con sospecha inicial de “infección no complicada del bolsillo del generador”, al detectar extensión de la infección hacia el electrodo en el 57% de los casos. El resultado de la 18F-FDG-PET/TC condujo a cambios mayores en el tratamiento en el 52% de los casos y a cambios menores en el 7%. El grupo con mayor beneficio terapéutico fue el de los pacientes con sospecha inicial de “infección posible del electrodo”, en el que el resultado de la 18F-FDG-PET/TC condujo a cambios mayores en el 67% de los casos. CONCLUSIONES La 18F-FDG-PET/TC es una técnica útil en la sospecha de infección asociada a dispositivo intracardiaco, con buena sensibilidad y excelente especificidad tanto para el diagnóstico de endocarditis como de infección del bolsillo. La adquisición de imágenes de cuerpo completo permite detectar embolismos en aproximadamente 1 de cada 4 pacientes con endocarditis infecciosa. Además, detecta patología tumoral no sospechada, facilitando un abordaje precoz. La inclusión del resultado de la 18F-FDG-PET/TC mejora la concordancia entre el diagnóstico clínico y el definitivo. Los pacientes con un mayor beneficio diagnóstico son aquellos con sospecha inicial de “infección no complicada del bolsillo del generador”. Los resultados de la 18F-FDG-PET/TC inducen cambios en el tratamiento en más de la mitad de los pacientes, con un mayor beneficio terapéutico en el grupo de pacientes clasificados inicialmente como “infección posible del electrodo”.